Uusi sote-malli on kilpailuttamis- ja yksityistämisohjelma

Hallituksessa viime viikolla kärjistynyttä kiistaa kuvattiin mediassa erimielisyytenä alueiden määrästä ja siitä tehdäänkö uudistus soten vai maakuntahallinnon lähtökohdista. Varjoon jäi ja jätettiin valtava lehmänkauppa, jossa kokoomus kiristi keskustalta sote-palvelujen kilpailuttamisen ja laajan yksityistämisen hintana maakuntiin perustuvalle itsehallintomallille. Sivuun jäivät myös palvelujen suurimmat ongelmat, kuten peruspalvelujen resurssipula, palvelujen eriarvoisuus, ehkäisevän toiminnan vähyys sekä asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien puute.

Juha Sipilän hallituksen ohjelman mukaan ensimmäisessä vaiheessa piti päättää sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiosta ja rakenneuudistuksesta, sen jälkeen siirtymisestä yksikanavaiseen rahoitukseen ja vasta lopuksi ns. valinnanvapaudesta. Ajamalla hallituksen hajoamisen partaalle kokoomus sai koplattua jo ensimmäiseen vaiheeseen sekä palvelujen kilpailuttamisen että valinnanvapauden nimissä tapahtuvan laajan yksityistämisen. Näin jaetaan uudelleen julkisiin sote-palveluihin nyt käytettävät noin 24 miljardia euroa. Suurimman hyödyn tästä saavat suuret yksityiset yritykset, jotka voivat poimia tuottoisimmat palat ja saavat siihen rahoituksen julkisista verovaroista.

Mitä sovittiin?

Keskustan, perussuomalaisten ja kokoomuksen kesken sovittu ratkaisu tarkoittaa:

– Kunnilta siirretään kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen päätösvalta ja järjestämisvastuu maakuntatasolle. Kunnat eivät saa myöskään enää tuottaa mitään sote-palveluja, paitsi perustamalla yhtiöitä, jotka osallistuvat kilpailutuksiin.

– Itsehallintoalueita muodostetaan maakuntien pohjalta 18. Näistä ainakin kolme joutuu sopimaan sote-palvelujen järjestämisestä yhdessä jonkun toisen alueen kanssa.

– Kattavat terveydenhuollon päivystyspalvelut jäävät vain 12 alueelle. Muihin keskussairaaloihin (7) jää vain osa päivystyspalveluista. Aluesairaalat vähenevät. Yliopistolliset keskussairaalat (5) jatkavat, mutta Erva-alueet loppuvat.

–  Hallitus ja sote-ministeriö ohjaavat entistä tiukemmin palveluja. Ne hyväksyvät sote-alueiden palvelujen järjestämispäätökset ja budjettiraamin.

– Itsehallintoalueiden tehtäväksi siirtyvät maakuntien liittojen, ELY-keskusten ja pelastustoimen tehtävät sekä mahdollisesti ympäristöterveydenhuolto ja muita alueellisia ja kuntayhtymien tehtäviä.

– Rahoitusvastuu on valtiolla ja tavoitteena 3 miljardin menosäästö.

– Itsehallintoalueiden johtoon valitaan vaaleilla valtuustot. Ensimmäiset vaalit 2917 tai 2018. Itsehallintoalueiden oman tuotannon johto eriytetään ammattijohtajille.

– Lakiesitykset tulevat ensi vuonna ja uudistus astuu voimaan vuoden 2019 alusta.

Auki vielä isoja asioita

Viime viikon hallituskriisi oli jatkoa Sipilän hallituksen surkealle asioiden valmistelulle. Päätöksiä runnotaan pelolla eikä edes itse tiedetä, mitä esitetään.

Nytkin ovat yhä auki muun muassa verotusta, monikanavaista rahoitusta, työterveydenhuoltoa, ”valinnanvapauden” toteutustapoja sekä kuntien ja kuntayhtymien miljardien arvoista sote-omaisuutta koskevat ratkaisut. Yli 200 000 julkisen puolen sote-työntekijän tulevaisuus on auki. Samoin se, miten isot valtuustot itsehallintoalueille valitaan ja miten vaalit järjestetään. Yhä selvitetään myös perustuslain tulkintoja itsehallintoalueiden, erilaisten sote-alueiden ja valtion suhteista.

Järjestämislain hallitus aikoo kuitenkin tuoda päätettäväksi jo ennen kuin muun muassa rahoitusta ja ”raha seuraa asiakasta” –mallia koskevien esitysten valmistumista.

Sote-takki kääntyi

Sote-uudistuksen tavoitteista on alusta alkaen ollut erimielisyyttä. Kunnissa on laajasti vastustettu perustason palvelujen siirtämistä maakuntatasolle. Sosiaalitoimi on jäänyt jalkoihin. Tarpeet lisätä resursseja on sivuutettu, vaikka Suomessa niihin käytetään useimpia muita OECD-maita vähemmän rahaa asukasta kohti. Asukkaita ei ole kuultu valmistelussa taaskaan.

Juha Sipilän, Timo Soinin ja Alexander Stubbin johdolla monet uudistuksen keskeiset tavoitteet ovat kääntyneet nurin perin.

Kun sote-uudistusta alettiin valmistella, korostettiin, että tavoitteena eivät ole menosäästöt. Nyt SSS-hallitus on ottanut keskeiseksi tavoitteeksi menojen vähentämisen 3 miljardilla. Digitalisaatio, keskittäminen ja kilpailuttaminen eivät tuo näin suurta menojen vähennystä. Esitetty malli viekin lähipalvelujen ja henkilöstön vähentämiseen. – Vastaaminen kasvaviin palvelutarpeisiin vaatisi päinvastoin valtion rahoituksen lisäämistä.

Lupaukset yhdenvertaisista palveluista ja terveyserojen vähentämisestä ovat vaihtuneet malliin, joka lisää eriarvoisuutta. Menojen karsiminen, kilpailuttaminen ja rahoituksen siirtyminen lähinnä isoista keskuksista kiinnostuneille yhtiöille heikentää etenkin paljon sairastavien, pienten maakuntien sekä pienten kuntien ja lähiöiden palveluja. Esimerkiksi Ruotsissa ”raha seuraa asiakasta” –malli on johtanut eriarvoisuuden lisääntymiseen ja palvelujen vähenemiseen pienissä kunnissa. – Terveyserojen vähentäminen edellyttääkin julkisten palvelujen kehittämistä ja yksityistämisen estämistä.

Uudistuksella piti integroida sosiaali- ja terveyspalvelut, saada erikois- ja perustason palveluketjut sujuviksi. Nyt sovittu uusi malli johtaa päinvastoin palvelujärjestelmän entistä suurempaan pirstoutumiseen. Yksityiset firmat tekevät sitä, mistä saavat parhaat voitot, eikä kokonaisuutta kykene ohjaamaan kukaan. Sote-alueita tulee kolmenlaisia. Kunnat pakotetaan yhtiöittämään palvelunsa ja sote-alue kilpailuttaa palvelut, jolloin kokonaisuudet hajoavat. – Kuntien pitäisikin voida edelleen tuottaa itse perustasonpalveluja.

Kansalaisten enemmistö kannattaa julkisia palveluja ja on valmis maksamaan veroja niiden parantamiseksi. Miljonääri Sipilän hallituksen tavoitteena näyttää kuitenkin olevan yksityistää niin paljon kuin mahdollista. Ministerit selittävät valinnanvapauden avaavan pk-yrityksille mahdollisuuksia. Ikään kuin eivät tietäisi, miten kilpailu johtaa yleensä yritysten ketjuuntumiseen, keskittymiseen ja lopulta suursijoittajien hallitsemiin yrityksiin, joiden voitoista suuri osa viedään veroparatiiseihin. – Vähintäänkin pitäisi edellyttää, ettei hallitus suosi yksityisiä yrityksiä alemmilla työnantajamaksuilla.

Uhkana on myös itsehallintoalueiden rahoituksen eriarvoisuus samaan aikaan kun yksityistäminen vaikeuttaa menojen hallintaa. Hallitus on sopinut, että minkään tuloluokan verotus ei saa kiristyä rahoitusvastuun siirtyessä valtiolle. Nykyisin rahoitus perustuu pääosin kuntaveroihin, joita maksetaan suurista tuloista suhteellisesti vähemmän ja pääomatuloista ei lainkaan. Onko siis tarkoitus kiristää pienituloisiin kovimmin iskeviä palvelumaksuja ja välillisiä veroja? Miksei puhuta verotuksen progressiivisuudesta ja pääomaveroista? Entä kuka maksaa kunnille niiden rakentamat miljardien arvoiset sote-kiinteistöt? – Puheisiin itsehallintoalueista eivät sovi pakkolait yhtiöittämisestä, kilpailuttamisesta ja hallituksen kiristyvistä budjettiraameista.

Asukkaiden vaikutusmahdollisuuksia ajatellen on hyvä, että hallitus otti lopulta tosissaan perustuslakivaliokunnan ohjeet itsehallintoalueiden ylimmän johdon valitsemisesta vaaleilla. Niiden valinnassa suhteellisuus voi toteutua vain kun koko maakunta on yksi vaalipiiri ja valtuusto riittävän suuri. Pienten kuntien edustus voi tällöin jäädä vähäiseksi. – Parempi kuin ryhtyä kiintiöimään valtuustoja kuntakohtaisesti, olisi päättää lähellä järjestettävät palvelut lähellä – eli pitää perustason lähipalvelut kuntien toimintana. Samalla pitäisi vahvistaa asukkaiden sosiaalisia perusoikeuksia ja keinoja vaikuttaa sote-alueen päätöksiin jo valmisteluvaiheesta alkaen.