Artikkeli kirjassa Asukkaiden vai yhtiöiden valta? Sote- ja maakuntauudistus puntarissa.
Toim. Yrjö Hakanen. TA-Tieto Oy, helmikuu 2017.

Kunnallisella itsehallinnolla on Suomessa pitkät perinteet. Vuonna 1865 säädettiin maalaiskuntia ja 1873 kaupunkeja koskeva asetus, jotka loivat perustaa kuntajärjestelmälle. Kunnallishallintoon saivat maaseudulla osallistua kuitenkin vain ne, jotka eivät olleet ”toisen isäntävallan alaisia” ja kaupungeissa vain porvarissäätyyn kuuluvat, sittemmin myös muut ”hyvämaineiset” omaisuuttaan hallitsevat kunnallisveron maksajat. Henkilö ja ääni –periaatteen sijasta vaaleissa toteutettiin veroäyri ja ääni –periaatetta.

Suomi oli edelläkävijöitä eduskuntauudistuksessa, jolla yleinen ja yhtäläinen äänioikeus hyväksyttiin vuonna 1906. Kunnallishallinnossa se toteutui kuitenkin vasta yli kymmenen vuotta myöhemmin. Eduskunta kyllä hyväksyi työväenliikkeen ja naisliikkeen ajaman yleisen ja yhtäläisen äänioikeuden jo 1908, mutta oikeisto esti senaatin ja keisarin avulla sen vahvistamisen. Heinäkuussa 1917 vasemmistoenemmistöinen eduskunta hyväksyi uudet kunnallislait, joihin sisältyi yleinen ja yhtäläinen äänioikeus sekä mahdollisuus kunnallisiin kansanäänestyksiin. Näitäkään lakeja ei Venäjän hallinto vahvistanut. Ne toteutuivat vasta marraskuun 1917 yleislakon jälkeen, kun eduskunta oli julistautunut ylimmän vallan haltijaksi Suomessa.

Itsenäisen Suomen ensimmäiseen perustuslakiin 1919 kirjattiin yleisen ja yhtäläisen äänioikeuden lisäksi kunnallinen itsehallinto. Siihen kirjattiin myös mahdollisuus kansalaisten itsehallintoon kuntia laajemmilla alueilla. Maakuntaitsehallinnosta tehtiin sen jälkeen lukuisia ehdotuksia, mutta ne ovat tähän asti jääneet toteutumatta – lukuun ottamatta Ahvenanmaan itsehallintoa ja Kainuun maakuntahallinnon kokeilua (vuosina 2003 – 2012).

Hallitukset ovat maakuntaitsehallinnon sijasta pyrkineet vauhdittamaan laajempien kuntien muodostamista. Matti Vanhasen hallituksen vuonna 2006 käynnistämän kunta- ja palvelurakenneuudistuksen tuloksena kartalta katosi 120 kuntaa, noin neljännes kunnista. Jyrki Kataisen hallituksen valmistelema kuntien määrän vielä rajumpi supistaminen silloisesta 336 kunnasta vain 66 – 70 suurkuntaan sai kuitenkin vastaansa ”kuntakapinan”. Se törmäsi myös perustuslain säädöksiin kunnallisesta demokratiasta ja itsehallinnosta.

 

Hyvinvointimallin käännös

Paljolti työväenliikkeen ja kansalaistoiminnan tuloksena kehittyneessä pohjoismaisessa hyvinvointimallissa kunnat järjestävät ja tuottavat pääosan julkisista palveluista. Kunnilla on tärkeä rooli myös monissa muissa ihmisten arkea, hyvinvointia, työllisyyttä ja elinympäristöä koskevissa asioissa. Tämä antaa kunnalliselle demokratialle ja itsehallinnolle moniin muihin maihin verrattuna laajan sisällön ja merkityksen.

Kuntien ja valtion välillä on aina ollut ristiriitoja ja jännitteitä. Kuntien hallinto perustuu asukkaiden itsehallintoon, mutta samalla kunnat ovat osa valtion hallintoa ja toimivat valtion keskushallinnon alaisuudessa. Valtiovalta on ohjannut kuntien toimintaa lainsäädännön ja muiden normien lisäksi rahoitusta koskevilla ratkaisuilla (valtionosuudet, verotus). Kuntien toimintaa ja asemaa ovat 1990-luvun puolivälistä alkaen muovanneet myös Euroopan unionin päätökset.

Juha Sipilän hallituksen esittämä sote- ja maakuntauudistus muuttaa toteutuessaan radikaalisti kuntien ja valtion suhdetta. Se siirtää kunnallisen itsehallinnon piiristä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen käytännössä valtioneuvoston ja ministeriöiden valtaan. Uudistuksessa ei ole kyse niinkään maakuntaitsehallinnosta kuin tähän asti kunnallisen itsehallinnon piiriin kuuluneen päätösvallan siirtämisestä sote-palvelujen osalta valtiovallalle, sosiaali- ja terveysministeriölle, valtioneuvostolle ja yhtiöille.

Samalla on tekeillä toinen, ja vielä radikaalimpi muutos: Kuntien nykyään järjestämät ja tuottamat sote-palvelut yhtiöitetään, kilpailutetaan ja ne siirtyvät laajasti yksityisten, voittoa tavoittelevien yritysten tuottamiksi. Kunnat itse eivät saa edes perustaa yhtiöitä, vaan niitä perustaa julkisella puolella maakunnan liikelaitos. Tämä tarkoittaa periaatteellista muutosta kuntien asukkaiden suhteessa lakisääteisten sote-palvelujen järjestämiseen. Asukkaista tulee asiakkaita. Palveluja alkaa ihmisten tarpeiden ja oikeuksien sijasta ohjata yhä laajemmin raha, maksukykyinen kysyntä ja liiketaloudellinen voitontavoittelu.

Näiden kahden ison muutoksen seurauksena suomalainen hyvinvointimallikin muuttuu. Hallituksen sote-esityksen toteutuessa Suomi irtaantuu selvästi pohjoismaisesta hyvinvointimallista. Tavoitteena ei ole enää ihmisten tarpeita vastaavien, riittävien palvelujen takaaminen kaikille tuloista, asuinpaikasta ja taustasta riippumatta. Lakisääteisten palvelujen järjestäminen ja tuottaminen eivät ole enää ensisijassa julkisen vallan tehtävä, jota yksityiset yritykset ja järjestöt täydentävät. Palvelujen järjestäminen ja tuottaminen eriytetään (tilaaja-tuottajamalli), palvelujen tuottaminen yhtiöitetään ja yksityisten suuryhtiöiden hallitsemien palvelumarkkinoiden rooli kasvaa. Samalla sote-palvelujen, myös perustason palvelujen, järjestäminen irrotetaan kunnista, etäälle asukkaista ja irti lähidemokratiasta.

Maakuntia muodostetaan 18 ja niiden puitteisiin kootaan nykyistä hajanaista valtion aluehallintoa. Sote-palvelujen järjestämisvastuun lisäksi maakunnille siirtyy tehtäviä ELY-keskuksista, TE-toimistoista, aluehallintovirastoista, maakuntien liitoista ja eräistä kuntayhtymistä. Näihin kuuluvat muun muassa pelastustoimi, ympäristöterveydenhuolto, työ- ja elinkeinopalvelut, kotouttamisen edistäminen, maakuntakaavoitus, liikennejärjestelmäsuunnittelu ja eräät muut alueelliset tehtävät.

Keskustan ja kokoomuksen lehmänkaupat

Jyrki Kataisen ja Alexander Stubbin hallitusten kaudella sote-esitykset kaatuivat eduskunnan perustuslakivaliokunnan lausuntoihin. Useampaan kertaan sorvatuille esityksille saatiin kaikkien eduskuntapuolueiden ja eduskuntaryhmien johtajien tuki. Johannes Koskisen johtama valiokunta totesi kuitenkin perustuslain edellyttämän kansanvaltaisuusperiaatteen ja kunnallisen itsehallinnon vastaiseksi sen, että noin puolet kuntien tehtävistä olisi siirretty sellaiselle sote-hallinnolle, jota ei valita vaaleilla ja jossa useimmilla kunnilla ei ole todellisia vaikutusmahdollisuuksia. Esitykset rikkoivat myös perustuslain rahoitusperiaatetta, koska kuntien veroprosenttien erot olisivat kasvaneet kohtuuttomiksi (alin 16,6 prosenttia ja korkein 27,9 prosenttia).

Juha Sipilän hallitus pyrki välttämään perustuslailliset ongelmat ottamalla ohjelmassaan keväällä 2015 lähtökohdaksi sote-palvelujen järjestämisen ”kuntaa suurempien itsehallintoalueiden pohjalta”, joita olisi enintään 19. Kansanvaltaisuuden turvaamiseksi hallitus sopi, että näitä sote-alueita johtavat vaaleilla valittavat valtuustot. Osa vaativasta erikoissairaanhoidosta sovittiin keskitettäväksi viidelle erityisvastuualueelle. Samalla sovittiin, että ensin valmistellaan sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio ja rakenneuudistus, seuraavassa vaiheessa siirtyminen yksikanavaiseen rahoitukseen ja näiden jälkeen ns. valinnanvapausmalli. Rahoituksen osalta tavoitteeksi asetettiin kolmen miljardin euron säästöt. Uudistushanketta vetämään otettiin valtiontalouden tarkastusviraston pääjohtajana toiminut Tuomas Pöysti ja valmista piti tulla taas kovalla kiireellä.

Loka-marraskuun vaihteessa 2016 sote-valmistelut ajautuivat – tai ajettiin – hallituksessa kriisiin. Se ratkaistiin yön pimeinä tunteina keskustan ja kokoomuksen lehmänkaupalla: keskusta sai läpi 18 maakunnan mallin ja kokoomus ns. valinnanvapauden.

 

Maakuntien demokratiavaje ja näennäinen itsehallinto

Hallituksen joulun alla 2016 esittämän maakuntalakiluonnoksen mukaan maakunnan toiminnasta ja taloudesta vastaa maakuntavaltuusto, joka käyttää maakunnassa ylintä päätösvaltaa. Se valitsee maakuntahallituksen ja maakuntajohtajan, jotka johtavat toimintaa valtuuston hyväksymän maakuntastrategian mukaisesti. Maakuntajohtaja johtaa puolestaan maakunnan hallintoa ja maakuntakonsernia.

Maakuntavaltuusto valitaan vaaleilla neljäksi vuodeksi kerrallaan. Ensimmäinen vaali on presidentinvaalin yhteydessä tammikuussa 2018, mutta jatkossa vaalit pidetään kuntavaalien yhteydessä. Maakuntia ei jaeta alueellisiin vaalipiireihin vaan kukin maakunta on yksi vaalipiiri. Valtuustoon valitaan maakunnan asukasluvusta riippuen niin, että pienimmässä valtuustossa on vähintään 59 jäsentä ja suurimmassa vähintään 99 jäsentä.

Asukkailla on maakunnissa periaatteessa samankaltaiset vaikuttamisen keinot kuin kunnissa: valtuuston vaali, aloite-oikeus, mahdollisuus neuvoa-antavaan kansanäänestykseen, lausuntoja antava nuorisovaltuusto, vanhusneuvosto, vammaisneuvosto ja vähemmistökielen vaikuttamiselin sekä asukkaiden mahdollisuus tulla kuulluksi.

Aluehallinnon ja viranomaistehtävien lisäksi maakunnalla on siis vastuu sote-palvelujen järjestämisestä. Suurin osa sote-palveluista hankitaan hankintaan erillisiltä yhtiöiltä (jotka voivat olla maakuntakonsernin omistuksessa olevia tai yksityisiä osakeyhtiöitä), osuuskunnilta, säätiöiltä tai järjestöiltä. Maakunnan julkisesta palvelutuotannosta vastaa maakunnan liikelaitos, joka huolehtii palveluista joissa ei kilpailla markkinoilla, joissa tehdään viranomaispäätöksiä tai joita ei muuten ole saatavissa. Myös oikeusharkintaa edellyttävät lupa- ja valvonta-asiat kuuluvat liikelaitoksen viranhaltijoille.

Maakuntahallinto tarjoaa puitteet päätöksenteolle, mutta toteutuuko siinä demokratia ja itsehallinto? Tähän liittyy monia ja monentasoisia ongelmia, myös vielä avoimia kysymyksiä.

Asukkaiden osallistumisen ja vaikutusmahdollisuuksien kannalta suurin ero nykytilanteeseen verrattuna on sote-palveluja koskevan päätöksenteon etääntyminen kauas, suurelta osin muille kuin vaaleilla valituille elimille ja vieläpä yhtiöiden liikesalaisuuksien taakse. Demokratiavajeen lisäksi tähän liittyy varsinaisen palvelutyön irtaantuminen paikallisista yhteisöistä, joiden tuntemus on kuitenkin sote-palveluissa ensiarvoisen tärkeää. Kun päätöksiä ei enää tehdä kunnan valtuustossa ja lautakunnassa vaan isossa monimutkaisessa hallintohimmelissä ja yhtiöissä, on asukkaiden vaikea valvoa oikeuksiaan ja tietää mihin, milloin ja miten voi vaikuttaa. Pienempien kuntien ja lähiöiden tarpeet on vaikea saada esiin päätöksenteossa, kun maakuntavaltuustoon valitaan todennäköisimmin isompien keskusten edustajia eikä lakiluonnokseen sisälly mitään aluelautakuntia. Tämä koskee erityisesti suuria maakuntia. Hallitus ei ole hyväksynyt sote-palveluihin erillisratkaisuja edes pääkaupunkiseudulle ja Uudellemaalle, jossa on 1,6 miljoonaa asukasta.

Sekä periaatteellisesti että käytännössä erittäin iso demokratiaongelma on palvelujen yhtiöittäminen. Yhtiöille tulee eräitä julkisten palvelujen tuottamiseen liittyviä päätöksenteon julkisuutta koskevia velvoitteita. Kokemuksesta tiedetään, että yhtiöiden johdon on helppo kiertää niitä liikesalaisuuksiin vedoten. Yhtiöiden toiminnan arvioimiseksi pitäisi tietää myös sen muusta toiminnasta ja mahdollisesta konsernihallinnosta, jotta voidaan arvioida vaikkapa sen veronmaksua ja alihankintoja.

Suurin demokratiaongelma syntyy yhtiöiden kohdalla siitä, että yhtiön toiminnan tarkoitus ja logiikka eroavat jyrkästi julkisen palvelun periaatteista. Yhtiöiden toimintaa ohjaa se, missä on eniten maksukykyistä kysyntää ja mahdollisuuksia kasvattaa liikevoittoja. Markkinoilla raha ratkaisee keitä ja miten hyvin palvellaan. Julkisen palvelun lähtökohtana taas ovat, tai ainakin pitäisi olla ihmisten tarpeet ja oikeudet. On kyse perusoikeuksista, joihin jokaisella on oikeus riippumatta tuloista, asuinpaikasta, koulutuksesta tai muista tekijöistä.

Demokratiavaje koskee myös maakuntien yhtiöitä ja liikelaitoksia. Lakiluonnoksen mukaan maakunnan yhtiöt perustetaan liikelaitoksen tytäryhtiöön tai tytäryhteisöön. Liikelaitosta johtaa ”hallitusammattilaisista” koostuva johtokunta, johon ei saa valita maakunnan muiden toimielinten jäseniä. Maakuntavaltuuston ja –hallituksen jäsenet eivät siis saa olla mukana edes maakunnan liikelaitoksen johtokunnassa. Vielä vähemmän maakuntavaltuuston ohjaus ulottuisi liikelaitoksen taakse muodostettaviin yhtiöihin. Etäisyys julkisen vallan ja palvelujen tuottajien välillä kasvaa. Yhtiöittämisvelvoitteen lisäksi maakunnan palvelut sidotaan markkinaperusteiseen hinnoitteluun, jota pitää noudattaa aina kun maakunta toimii kilpailutilanteessa markkinoilla tai jos palvelut ovat laissa tarkoitetun laajan valinnanvapauden piirissä. Näin suljetaan pois maakunnan mahdollisuudet edistää hinnoittelulla tai maksuttomilla palveluilla esimerkiksi yhdenvertaisuutta palvelujen saannissa.

Hallitus puhuu maakuntaitsehallinnosta, mutta ei luo sille reaalisia mahdollisuuksia. Palvelujen yhtiöittämis- ja kilpailuttamispakon ohella itsehallintoa kaventaa se, että valtioneuvosto ja ministeriö saavat käytännössä erittäin tiukan ohjaus- ja valvontaoikeuden maakunnan järjestämisvastuulla oleviin palveluihin. Valtioneuvoston päättämän julkisen talouden suunnitelman pohjalta maakuntien palveluille asetetaan menokatto. Julkisen talouden suunnitelmaa ohjaavat valtiontalouden menokehysten lisäksi EU:n talouskurisopimukset. Menokehysten lisäksi maan hallitus ohjaa myös maakuntien investointeja ja muita pitkävaikutteisia sitoumuksia. Sipilän hallitus ei esitä maakunnille verotusoikeutta eikä oikeutta muihin tulonlähteisiin kuin asiakasmaksuihin. Hallituksella on näin ollen mahdollisuus valtion rahoitusta koskevilla päätöksillä ohjata maakuntien toimintaa tiukasti haluamallaan tavalla.

 

Yhtiöittäminen ja yksityisten yritysten suosiminen

Sipilän hallitus perustelee sote-palvelujen yhtiöittämisvelvoitetta erilaisten palvelujen tuottajien yhdenvertaisella kohtelulla ja tulkintaan EU:n lainsäädännöstä tilanteessa, jossa otetaan käyttöön laaja valinnanvapaus ja julkinen toiminta kilpailee markkinoilla yksityisten yritysten kanssa. Tässä asiassa vetoaminen EU-säädöksiin on kuitenkin vain hallituksen omien tavoitteiden peittelemistä. Ei EU vaadi Suomea kilpailuttamaan julkisia sote-palveluja eikä laajentamaan julkisten palvelulaitosten toimintaa markkinoille. Hallituksen ajama sote-malli ei myöskään kohtele erilaisia palvelujen tuottajia tasapuolisesti vaan suosii monella tavalla yksityisiä yhtiöitä, erityisesti suuria hoito- ja hoiva-alan ketjuja.

Sosiaali- ja terveyspolitiikan emeritusprofessori Juhani Lehto on seikkaperäisesti osoittanut miten hallituksen esittämä valinnanvapausmalli suosii yksityisiä suuria palveluntuottajia samalla kun se pirstoo julkisten sote-organisaatioiden vahvuuksia. Hallituksen esittämässä mallissa sosiaali- ja terveyspalvelukeskusten palveluvalikoima on aluksi hyvin suppea ja myöhemminkin erityisesti sosiaalihuollon osalta varsin suppea. Tämä suosii nykyisiä yksityisiä yrityksiä, joilla on suppea palveluvalikoima, samalla kun se pakottaa jakamaan nykyiset julkiset palvelut erillisiin yhtiöihin ja liikelaitoksiin. Julkisen tuotannon pitää eriyttää kilpailun piiriin tuleva toiminta yhtiöittämällä, mutta samaa velvoitetta ei aseteta yksityisille yrityksille. Yksityistä tuotantoa suosii myös se, että asiakkaalle myönnettäviä maksuseteleillä, asiakasseteleillä ja henkilökohtaisilla budjeteilla ei saa valita maakunnan liikelaitoksen julkisesti tuottamia palveluja.

HUS:n toiminnanjohtaja Aki Lindénin mielestä Sipilän hallituksen valinnanvapausmalli merkitsee suorastaan markkinoiden lahjoittamista suurille, pääosin ulkomaisten pääomasijoittajien omistamille ketjuille. Ne voivat kilpailla julkisen puolen niukkenevien palvelujen kanssa jo olemassa olevalla tuotantokoneistolla (kun maakuntiin yhtiöitä ollaan perustamassa vasta 2019-2021), suoritepainotteisella toiminnalla, markkinoinnilla ja myymällä lisäpalveluja. Niillä on myös loputon joukko keinoja pyrkiä saamaan asiakkaakseen henkilöitä, joiden kustannusriski on pieni, ja välttää asiakkaita, joiden kustannusriski on suuri.

Pohjaa markkinoiden uudelleenjakamiselle on luotu jo pidemmän ajan kuluessa markkinoistamalla, kilpailuttamalla, ulkoistamalla ja osin yksityistämällä julkisia palveluja. Muutos näkyy tutkija Olli Karsion esittämissä luvuissa henkilöstön määrän kehityksestä eri sektoreilla. Terveyspalveluissa yrityssektorin henkilöstön osuus kasvoi vuosina 1990 – 2013 9,2 prosentista 19,7 prosenttiin. Sosiaalipalveluissa yrityssektorin kasvu on vielä kovempaa eli 0,5 prosentista 18,3 prosenttiin.

Viime vuosina muutos on vain kiihtynyt kun pääomasijoittajat hakevat julkisten palvelujen ulkoistamisesta ja yksityistämisestä uusia markkinoita ja arvonlisäyksen mahdollisuuksia. Tästä kertoo sekin, että viimeksi kuluneen kymmenen vuoden aikana on Suomessa ostettu lääkäriasemia ja muita terveydenhoitoalan yrityksiä yli miljardilla eurolla.

 

Muissa pohjoismaissa eri suunta

Sipilän hallituksen esittämä sote- ja maakuntauudistus tuo Suomeen eurooppalaisen kolmiportaisen hallintomallin: valtio, maakunta, kunta. Hajanaisen aluehallinnon kokoaminen vaaleilla valittavan maakuntavaltuuston alaisuuteen on ollut monien puolueiden tavoitteena jo pitkään. Uutta on se, että maakuntahallinnolle esitetään nyt myös järjestämisvastuu kaikista sosiaali- ja terveyspalveluista. Tällaista mallia ei ole toteutettu missään muissa maissa.

Pohjoismaisia rakenneuudistuksia vertaillut kuntatutkija Siv Sandberg on todennut Suomen hallituksen kulkevan eri suuntaan kuin muut pohjoismaat. Muissa pohjoismaissa ei ole siirretty vastuuta kaikista sosiaalipalveluista maakunnille. Ruotsissa ja Tanskassa on päinvastoin eräitä aluetasolla olleita sosiaalitoimen tehtäviä palautettu kuntiin. Samanlaisia arvioita on tehnyt Kuntaliiton apulaisjohtaja Reijo Vuorento.

Ruotsissa läänien (maakäräjät, landsting) lakisääteisiin tehtäviin kuuluvat nykyisin erikoissairaanhoito, pääosa perusterveydenhuollosta, julkinen liikenne ja eräät alueellisen kehittämisen tehtävät. Sosiaalipalvelut, kotisairaanhoito, vammaisten tuki, vanhuspalvelut, ja kouluterveydenhuolto ovat kuntien vastuulla. Läänit vastaavat terveydenhuollossa myös suurimmasta osasta perusterveydenhuollon kustannuksia. Tilaaja-tuottajamallista on Ruotsissa käytännössä luovuttu. Läänien henkilöstö on noin 30 prosenttia kuntien henkilöstöstä. Läänejä on 21 (+ 3 aluetta) ja kuntia 290. Maakunnat rahoittavat noin 70 prosenttia toiminnastaan keräämillään veroilla, 15 prosenttia valtionavuilla ja loput asiakasmaksuilla.

Tanskassa aluetason (region) tehtävänä ovat erikoissairaanhoito ja muu sairaalatoiminta, julkisesti järjestetty työterveydenhuolto, erityistason sosiaalitoimi, osin kuntoutus, alueiden kehittäminen, ympäristökysymykset ja osin julkinen liikenne. Kunnat vastaavat sosiaalipalveluista, vanhuspalveluista, kotisairaanhoidosta, kouluterveydenhuollosta, lasten hammashoidosta ja ennaltaehkäisevästä kansanterveystyöstä. Tanskassa on myös kunnalliset työllisyyskeskukset. Muilta osin vastuu on alueilla, jotka myös rahoittavat paikallisella tasolla yksityisinä ammatinharjoittajina toimivat perhelääkärit. Kuntia on 98 ja alueita 5. Aluetason osuus kuntasektorin henkilöstöstä on noin 22 prosenttia. Alueilla ei ole verotusoikeutta, niiden rahoituksesta 80 prosentti tulee valtiolta ja 20 prosenttia kunnilta.

Norjassa maakuntien (lääni, fylke) vastuulla on toisen asteen koulutus, julkinen liikenne ja osa aluekehittämisen tehtävistä. Erikoissairaanhoito on valtion vastuulla. Perusterveydenhoito, sosiaalitoimi ja ennaltaehkäisevä työ ovat kuntien tehtävänä. Aluetasolla on henkilökuntaa alle kymmenesosa kuntien henkilöstön määrästä. Kuntia on 430, maakuntia 19 ja lisäksi neljä alueellista toimijaa (valtionyhtiötä) erikoissairaanhoidossa. Erikoissairaanhoidon rahoitusvastuu on valtiolla ja perusterveydenhuollossa pääosin kunnilla.

Muualla Euroopassa maakuntahallinnon osuus julkisen sektorin henkilöstöstä on yleensä vielä paljon pohjoismaita vähäisempi.

 

Vapaakauppasopimusten uhkat

Julkisten sote-palvelujen markkinoistaminen, yhtiöittäminen, kilpailuttaminen ja ns. valinnanvapaus muuttavat koko palvelujärjestelmää tavalla, jota voi olla vaikea, osin mahdotonkin korjata. Kerran hajotettuja palvelukokonaisuuksia, rakenteita, osaamista ja yhteistyötä ei noin vain otetta takaisin.

Vaikka hallituksen vaihtuminen voi tuoda poliittista tahtoa peruuttaa Sipilän hallituksen ajama sote-reformi, voivat Euroopan unionin neuvottelemat kauppasopimukset ja tiivistyvä sääntely-yhteistyö tehdä sen erittäin vaikeaksi ja kalliiksi.

EU on neuvotellut jo vuosia Yhdysvaltojen kanssa solmittavasta kauppa- ja investointisopimuksesta (TTIP), samankaltaisesta CETA-sopimuksesta Kanadan kanssa ja palvelujen vapaakauppaa koskevasta TiSA-sopimuksesta. Neuvottelut näistä kaikista on käyty suljettujen ovien takana ja kansalaiset ovat saaneet neuvotteluista tietoja vain tietovuotojen kautta. Donald Trumpin valinta Yhdysvaltojen presidentiksi on ainakin tässä vaiheessa jäädyttänyt TTIP-neuvottelut eikä TiSA-neuvotteluissakaan ole nyt edetty. Mutta EU:n ja Kanadan välinen CETA-sopimus hyväksyttiin äänestyksen jälkeen EU:n parlamentissa, mutta se pitää vielä hyväksyä kansallisissa ja alueellisissa parlamenteissa. Se saattaa siis vielä kaatua.

CETA-sopimuksen ongelmat ovat pitkälle samat, joiden takia kansalaisliikkeet, kansainvälinen ay-liike sekä monet vasemmiston ja vihreiden edustajat vastustavat TTIP-sopimusta. Ne koskevat muun muassa ympäristönsuojelua, kuluttajasuojaa, työntekijöiden asemaa, demokratiaa ja oikeusvaltiota. Lisäksi CETA-sopimus vaikeuttaisi entisestään puuttumista sote-yhtiöiden pyrkimyksiin kiertää veroja veroparatiisien kautta.

CETA-sopimukseen sisältyy riitojen ratkaisujärjestelmä, joka on samankaltainen kuin TTIP-sopimuksessa. Se rajoittaisi Suomen eduskunnan ja tulevien hallitusten mahdollisuuksia peruuttaa yhtiöille sote-lainsäädännöllä annettavan aseman, oikeudet ja etuudet. Eduskunta voisi toki muuttaa lakeja ja palauttaa sote-palveluja julkiseksi toiminnaksi, mutta tällöin sopimus antaa Kanadassa toimiville yhtiöille oikeuden haastaa Suomen valtio oikeuteen. Kokemukset vastaavista riitojen ratkaisujärjestelmistä, joissa muutama kansainvälinen kauppajuristi tekee ratkaisuja, kertovat satojen miljoonien, jopa miljardien korvauksista. Jos yhtiö voittaisi jutun, Suomen valtio voitaisiin velvoittaa korvaamaan yhtiölle sote-uudistuksessa syntyneiden markkina- ja investointiodotusten menettämisestä jättikorvauksia – eikä vain kerran vaan monien vuosien ajan. Koska yli 40 000 yhdysvaltalaisella yhtiöllä on toimintaa myös Kanadassa, saavat nekin tämän oikeuden, jos CETA-sopimus hyväksytään. Sama koskee tietysti sitä, jos EU:n ja Yhdysvaltojen TTIP-neuvottelut aloitetaan uudelleen ja johtavat tulokseen.

Palvelujen vapaakauppaa koskevia neuvotteluja on käyty 23 osapuolen kesken. EU on niistä yksi ja edustaa Lissabon sopimuksen antamin valtuuksin kaikkia jäsenmaita. Neuvottelujen lähtökohtana julkisten palvelujen osalta ovat Maailman kauppajärjestön WTO:n määrittelyt, jotka rajaavat vapaakaupan ulkopuolelle selvästi vain ”julkista valtaa käytettäessä tuotetut palvelut”. Neuvottelut koskevat myös kaikkia julkisia hankintoja. EU-komissio on luvannut, että se ei neuvottele julkisrahoitteisista sosiaali-, terveys-, koulu-, vesi ja audiovisuaalisten palvelujen avaamisesta kilpailulle. Vaikeuksia voi tuoda se, että TiSA-neuvotteluissa pitää ennalta määritellä ne palvelut, jotka eivät kuulu sopimuksen piiriin, ja raja ”julkisrahoitteisen palvelun” ja markkinaehtoisen toiminnan välillä voi sote-uudistuksen ja vakuutuspohjaisen palvelujen rahoituksen laajenemisen myötä hämärtyä. Julkisten hankintojen kautta kilpailuttamispakko voi lisäksi muokata vähitellen myös varsinaista palvelutuotantoa.

Julkisten sote-palvelujen järjestäminen kuntien ja maakuntien omana tuotantona on varmin keino välttyä näiltä kansainvälisiin kauppasopimuksiin liittyviltä uhkilta.

 

Vaihtoehtona kolmiportainen ja osallistuva demokratia

Juha Sipilän, Timo Soinin ja Petteri Orpon johtaman hallituksen esittämä sote- ja maakuntauudistus on herättänyt paljon huolta ja kritiikkiä. Eduskunnassa opposition arvostelu on kohdistunut lähinnä pakkoyhtiöittämiseen, ns. valinnanvapausmalliin ja säästötavoitteisiin. Mielestäni uudelleenarvioita tarvitaan myös siitä, mitkä palvelut kuuluvat parhaiten kuntin vastuulle ja mitkä on syytä siirtää maakuntiin, miten turvataan asukkaiden vaikutusmahdollisuudet ja kehitetään lähidemokratiaa, missä määrin julkisia palveluja ylipäätään on syytä markkinoistaa, miten painopistettä siirretään perustasolle ja ennaltaehkäisevään toimintaan, henkilöstön oikeuksiin ja palvelujen rahoituksen oikeudenmukaiseen kohdentamiseen.

Siirtyminen eurooppalaiseen tapaan kolmiportaiseen hallintoon on perusteltua. Näin voidaan koota nykyistä hajanaista ja epädemokraattista aluehallintoa vaaleilla valittavan valtuuston alaisuuteen. Maakuntien tehtäviin kuuluvat mielestäni luontevasti sellaiset tehtävät, jotka koskevat selvästi kuntaa laajempaa aluetta ja joissa tarvitaan suuria yksiköitä. Tällaisia tehtäviä ovat erikoissairaanhoito, erityistason sosiaalipalvelut, maakuntakaavat, maakunnan liikenneverkkoa koskevat ratkaisut sekä joltain osin ympäristökysymykset, elinkeinopolitiikka, kansainväliset asiat ja edunvalvonta suhteessa valtion ja Euroopan unioniin. Pienemmissä maakunnissa tehtäviin voisivat kuulua myös ammattikorkeakoulut.

Maakuntavaltuusto on mielestäni syytä valita vaalilla, jossa maakunta on yksi vaalipiiri, ja riittävän suurena. Näin voidaan välttää vaalin muodostumista kuntakohtaisen kilpailun areenaksi ja turvata paremmin suhteellisuuden toteutuminen. Samalla maakuntavaltuusto pitäisi velvoittaa kuulemaan ja neuvottelemaan kuntien kanssa tärkeissä ratkaisuissa. Hallituksen lisäksi valtuustolle tarvitaan oikeus valita tarvittavia lautakuntia, joilla voisi olla myös alueellisia elimiä.

Lähellä järjestettävät palvelut on syytä myös päättää lähellä, kunnissa. Kuntien tehtäviä olisivat sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelut, varhaiskasvatus, perusopetus, toisen asteen koulutus sekä kirjasto- ja kulttuuritoimi. Kunnille kuuluu myös kaavoitus, asuntotuotannon edistäminen ja keskeinen rooli yhdyskuntarakentamisessa. Niillä olisi jatkossakin paikallisia tehtäviä myös työllisyyden hoidossa, kotouttamisessa, energia-, vesi- ja jätehuollossa, liikenteen järjestämisessä ja ympäristönsuojelussa.

Kuntien hallinto perustuu lain mukaan asukkaiden itsehallintoon. Kunnallisessa itsehallinnossa ei ole siis kyse vain suhteesta valtioon vaan ennen muuta asukkaiden osallistumiseen perustuvasta lähidemokratiasta. Tämä edellyttää muun muassa päätöksenteon avoimuutta, myös kunnanhallitusten ja lautakuntien kokousten pitämistä pääsääntöisesti avoimina. Kuntalaisten suoria vaikutusmahdollisuuksia voidaan laajentaa kunnallisilla kansanäänestyksillä ja viemällä kuntalaisten aloitteet kunnanvaltuuston käsittelyyn (eduskunnan kansalaisaloitteiden tapaan). Asukkailla pitää olla maksuttomia kokoontumistiloja ja tukea kunnan tietoaineistojen (avoin data) käyttämisessä aloitteiden ja vaihtoehtoisten ehdotusten valmistelussa.

Lisäksi tarvitaan uudenlaista lähidemokratiaa, jossa asukkaita ei vain kuulla vaan jossa he ovat itse mukana päättäjinä, joissain asioissa ehkä myös tekijöinä. Osallistuva budjetointi on tässä hyvä menetelmä, kun se on asukkaiden itse johtama prosessi ja kun sille delegoidaan todellista päätösvaltaa ja myös resursseja. Asukkaiden osallistumiselle tarvitaan myös rakenteellisia puitteita, jotka helpottavat tiedonsaantia, yhteyksiä ja vaikuttamista. Ainakin asukasmäärältään tai alueeltaan suurissa kunnissa tarvitaan kunnanosavaltuustoja. Asukkaiden itsehallintoa voidaan kehittää myös kuntien vuokrataloissa laajentamalla vuokralaisdemokratiaa.

Itsehallinnolle tulee luoda kunnissa ja maakunnissa riittävät taloudelliset edellytykset. Kuntien lisäksi maakunnille kuuluu silloin verotusoikeus (progressiivinen vero, joka koskee myös pääomatuloja). Niiden pitää voida kehittää myös tuloja tuovaa yleishyödyllistä liiketoimintaa (muissa kuin lakisääteisissä palveluissa). Lisäksi tarvitaan valtionosuuksia tasoittamaan alueellisia eroja.

Sekä demokratian että palvelujen kehittämistä ajatellen on syytä hylätä yhtiöittämisvelvoite, tilaajan ja tuottajan eriyttäminen, palvelujen ulkoistaminen ja yksityistäminen. Julkiset palvelut on perusteltua järjestää pääsääntöisesti kuntien, maakuntien ja valtion omana toimintana. Lakisääteiset julkiset palvelut eivät ole kauppatavaraa eikä verovaroilla pidä rahoittaa yksityistä bisnestä ihmisten perusoikeuksien kustannuksella.

 

Lähteitä

Corporate Europe Observatory CETA: Trading AwayDemocracy. 2014 https://corporateeurope.org/international-trade/2014/11/ceta-trading-away-democracy

Hakanen Yrjö Kuntapamfletti. Kunta- ja palvelurakennehankkeen kritiikkiä ja vaihtoehtoja. TA-Tieto Oy, Helsinki 2006.

Hakanen Yrjö Markkinoiden vai ihmisen hyväksi? – Kommunistin puheenvuoro. Polemia-sarja numero 91. Kunnallisalan kehittämissäätiö 2013. www.kaks.fi/sites/default/files/Polemia_91_net.pdf

Hakanen Yrjö Toisenlainen kuntakartta – demokraattiset hyvinvointikunnat. TA-Tieto  2012.

Karsio Olli Sote-palvelujen markkinoistamisen ja yhtiöittämisen uhkat. Alustus seminaarissa 11.2.2017.

Lakiluonnokset asiakkaan valinnanvapaudesta sekä maakunta- ja sotelaista. http://alueuudistus.fi/lakiluonnokset-12-2016

Lehto Juhani Johtaako valinnanvapaus sote-kaaokseen? Kansan Uutiset 4.1.2017 www.kansanuutiset.fi/artikkeli/3651698-sosiaali-ja-terveyspolitiikan-emeritusprofessori-juhani-lehto-johtaako-valinnanvapaus-sote-kaaokseen

Lindén Aki Hyvinvoinnin käytännön tuotto. Kunnallisalan kehittämissäätiön seminaari 15.2.2017, kaks.fi/uutiset/seuraa-kaksn-vaalitaanko-hyvinvointia-enta-kansantalous-seminaaria-livena-huomenna-verkossa/

Mölsä Ari Oikeusoppineet: Sipilän hallitus on tehnyt sote-vallankumouksen. Yle uutiset 3.5.2016. http://yle.fi/uutiset/3-8813146

Perustuslakivaliokunnan lausunto 75/2014. Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Documents/pevl_75+2014.pdf

Sandberg Siv Suomen maakuntahallinnosta tulossa hyvin vahva. Kuntalehti 6.2.2017 kuntalehti.fi/kuntauutiset/paatoksenteko/siv-sandberg-suomen-maakuntahallinnosta-tulossa-hyvin-vahva/

SKP:n lausunto hallituksen esitysluonnokseen sote- ja maakuntauudistukseksi. www.skp.fi/asiakirjat/skpn-lausunto-hallituksen-esitysluonnokseen-sote-ja-maakuntauudistukseksi

Vuorento Reijo Sote-uudistukset pohjoismaissa. Iisalmi 11.2.2017.