”Suuruuden ekonomia” jyrää sote-uudistuksessa

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisesta on valmistunut taas uusi esitys. Viikko sitten julkistetulla esityksellä pyritään ratkaisemaan niitä perustuslaillisia, demokratiaa ja rahoitusta koskevia ongelmia, joihin aiemmat sote-mallit ovat kaatuneet.

Valtiontalouden tarkastusviraston pääjohtaja Tuomas Pöysti, Kouvolan apulaiskaupunginjohtaja Annikki Niiranen ja Tampereen yliopiston professori Arto Haveri tekivät hallitukselle esityksensä pikavauhtia, vain runsaassa kuukaudessa. Tällä kertaa valmistelussa on otettu tosissaan perustuslakivaliokunnan linjaukset, jotka edellyttävät vaaleilla valittavaa hallintoa ja torjuvat rahoitusvastuun sälyttämisen kunnille palveluista, joista ne eivät voi päättää.

Uuttakin esitystä leimaa yhä usko ”suuruuden ekonomiaan” ja yksipuolisesti erikoissairaanhoidon tarpeista lähtevä näkökulma. Sitä, miksi perusterveydenhuolto ja kaikki sosiaalipalvelut pitäisi keskittää lähes maakunnan kokoisille alueille, ei perustella oikeastaan mitenkään, vaikka tällaista mallia ei ole toteutettu missään muussa maassa. Tässä suhteessa ryhmä on jäänyt hallitusohjelman panttivangiksi ja vaihtoehdot selvittämättä. Samoin ovat selvittämättä muutoksen vaikutukset palvelujen saatavuuden, tasa-arvon ja vaikutusmahdollisuuksien kannalta.

Avaus maakuntahallintoon

Viime vaalikaudella sote-uudistuksen yhteys maakuntahallintoon oli tabu, josta eduskuntapuolueet eivät halunneet puhua. Nyt uusi esitys tähtää koko aluehallinnon uudistamiseen. Samalla kun sote-palvelujen järjestämisvastuu siirtyisi kunnilta uusille itsehallintoalueille, niihin aiotaan yhdistää maakuntien liitot ja vähitellen lähes kaikki muukin aluehallinto.

Itsehallintoalueiden johto esitetään valittavaksi vaalilla, jossa kukin alue on yksi vaalipiiri. (Ensimmäiset vaalit olisivat todennäköisesti 2018, sen jälkeen vaalit järjestettäisiin kuntavaalien yhteydessä.)

Selvitysryhmä ehdottaa 9 – 12 itsehallintoaluetta. Tästä tullee vielä keskustelua. Nykyisin sairaanhoitopiirejä on 20 ja maakuntaliittoja 18. Hallitusohjelmassa puhutaan enintään 19 sote-alueesta. Yliopistosairaaloiden ylläpidon ryhmä keskittäisi viidelle alueelle. Esityksessä näkyy myös Juha Sipilän hallituksen painotus digitalisaation hyödyntämisessä.

Kun aiemmissa esityksissä sivuutettiin sote-palvelujen yhteys kunnan muuhun toimintaan, nyt se tunnustetaan. Tästä ei tehdä kuitenkaan johtopäätöstä, että lähipalveluista on syytä myös päättää lähellä – vaikka syytä olisi.

Mistä rahat?

Selvitysryhmä esittää sote-palvelujen rahoitusvastuun siirtämistä valtiolle. Se, miten rahat kootaan, on kuitenkin auki. Ryhmä esittää selvitettäväksi mm. sote-veroa ja verotusoikeuden antamista myös uusille itsehallintoalueille.

Auki on sekin, miten rahoitus kohdentuu. Onkin tärkeä nostaa esille vaatimukset verotuksen progressiivisuudesta sekä sote-verotuksen kohdistamisesta myös pääomatuloihin ja isoihin yrityksiin.

Kunnille valtion rahoitusvastuu on helpotus. Mutta palvelujen rahoituksen leikkauksiin selvitys ei lupaa helpotusta. Ryhmä esittää päinvastoin sote-budjettikehystä, jolla valtiovalta voisi kiristää menokuria.

Lisää kilpailutusta

Uutta esityksessä on kuntien sote-palvelujen yhtiöittämispakko ja kilpailuttamisen laajentaminen. Kunnat ja kuntayhtymät eivät enää saisi itse tuottaa sote-palveluja. Palvelut järjestää itsehallintoalue tai ne hankitaan ostopalveluina, joita voivat tarjota kuntien perustamat yhtiöt, yksityiset yritykset ja kolmannen sektorin tuottajat. Tällä ajetaan kilpailuttamisen laajentamista.

Monikanavaisen rahoitusmallin purkamisen sijasta ryhmä esittää sen ”yksinkertaistamista” sekä palvelumarkkinoiden ja ”valinnanvapauden” lisäämisestä mm. palveluseteleillä (jotka suosivat hyvätuloisia).

Henkilöstö siirtyisi liikkeenluovutuksen periaatteilla kunnista itsehallintoalueille. Enää ei luvata pidennettyä irtisanomissuojaa ja tukipalvelujen henkilöstön osalta esitetään jo varauksia. Avoimeksi on jäänyt sekin, miten miljardien arvoiset kuntien kiinteistöt ja laitteet siirtyvät alueiden käyttöön.

Asukkaita kuultava

Selvitys korostaa muutoksen määrätietoista johtamista ylhäältä päin. Parlamentaarisen valmistelun korvaa virkamiesjohtaminen. Lainsäädäntö tulisi voimaan asteittain 2017-1018.

Asukkaiden kuuleminen, avoin parlamentaarinen valmistelu ja vaihtoehtojen selvittäminen ovat nyt vähintä, mitä voi edellyttää, kun on kyse laajasti perusoikeuksia ja koko hyvinvointimallia koskevasta muutoksesta. Samalla sote-keskustelu on välttämätöntä yhdistää kamppailuun julkisten palvelujen leikkaamista ja yksityistämistä vastaan.

(Julkaistu Tiedonantaja-lehdessä 21.8.2015)