Kuinkahan moni kansanedustaja ja kuntien valtuutettu lukee lausunnoille lähetetyn 1 200 sivun esityksen sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisestä sekä sote-maakuntien perustamisesta? Pelkästään lakipykäliä on 258 sivua.

Sivuja läpi kahlatessani jäin pohtimaan, onko järkevää tehdä kerralla niin laaja muutos, että ani harva jaksaa edes lukea esitystä? Ainakin kansalaiskeskustelulle se on ongelma.

 

Sote-maakunnat

Sanna Marinin hallitus esittää, että kuntien vastuulla olevat sote-palvelut ja niihin käytettävät lähes 20 miljardia euroa siirtyvät 21 sote-maakunnalle ja Helsingille. Uusimaa jaetaan tässä mallissa viiteen alueeseen. Kunnista vain Helsinki säilyttää oikeuden järjestää itse sote-palvelut. Erikoistason palveluja varten muodostetaan yliopistosairaaloiden ympärille viisi yhteistyöaluetta.

Lausuntokierros jatkuu syyskuun lopulle ja eduskuntaan esitys on tarkoitus saada joulukuussa. Jos aikataulu pitää, ensimmäiset maakuntavaalit pidetään vuoden 2022 alussa ja tehtävät siirtyvät maakunnille 1.1.2023.

Hallitus on ottanut monessa opiksi Juha Sipilän hallituksen esitysten törmäämisestä perustuslakiin. Enää ei esitetä velvoitetta järjestäjän ja tuottajan eriyttämisestä eikä palvelujen liikelaitostamisesta ja kilpailuttamisesta. Maakunnat voivat hankkia palveluja yksityiseltä ja kolmannelta sektorilta, mutta hallitus esittää purettavaksi ne ulkoistamissopimukset, joiden laajuus voi vaarantaa maakunnan kyvyn huolehtia palveluista kaikissa tilanteissa.

Kokoomuksen ajama valinnanvapausmalli on hylätty, samoin keskustan esitys sote-palveluja laajemmasta maakuntien toimivallasta.

Työterveydenhuolto on jätetty tälläkin kertaa esityksen ulkopuolelle. Siitä puuttuvat myös toimet, jotka vähentäisivät lääkehuollon riippuvuutta kansainvälisistä suuryhtiöistä.

 

Kuntien sivuuttaminen

Kaikkien sote-palvelujen siirtäminen maakuntien järjestettäväksi on valtava muutos, jollaista ei ole tehty missään muussa maassa. Tätä ratkaisua perustellaan vain muutamalla lauseella pienten kuntien taloudellisesta kantokyvystä, kustannusten hallinnasta ja palvelujen integraatiosta.

Ylimalkainen perustelu sivuuttaa kuntien järjestämien peruspalvelujen edut siinä, miten tunnetaan palvelutarpeita ja voidaan kehittää yhteyttä kuntien muuhun toimintaan (mm. päiväkodit, koulut, asuminen). Myös demokratia toimii paremmin, jos lähellä järjestettävistä palveluista päätetään lähellä.

Samalla kun palvelut siirretään maakuntien järjestettäväksi, ne alistetaan tiukasti valtiovarainministeriön ja sosiaali- ja terveysministeriön ohjaukseen. Ministeriöt saavat esityksessä vahvan oikeuden puuttua maakuntien toimintaan ja budjetteihin. Maakunnat eivät saa ottaa pitkäaikaista lainaa ja tarvitsevat valtiolta luvan investointeihin.

Koronakriisin myötä on käynyt moneen kertaan selväksi, miten huonosti ministeriöissä tunnetaan tilanteita kentällä ja miten vaikea on johtaa palveluja kaukaa. Toisaalta rahoitusvastuun siirtäminen valtiolle, kuten hallitus esittää, vie pohjan perusteluilta, joissa vedotaan kuntien taloudellisen kantokyvyn vähyyteen.

Perustason sote-palvelut onkin syytä säilyttää pääosin kuntien järjestäminä ja tuottamina. Näin voidaan kehittää palveluja paremmin asukkaiden tarpeista lähtien ja ottaa huomioon alueellisia eroja palvelutarpeissa. Nyt on tarpeen herättää ympäri maata keskustelua siitä, miksi lähipalvelujen järjestäminen ei voi olla kuntien vastuulla muuallakin kuin Helsingissä?

 

Miten palkat harmonisoidaan?

Kuntien sote-palvelujen ja pelastustoimen henkilöstö siirtyy esityksen mukaan liikkeenluovutuksella maakuntiin niin, että nykyiset työehdot säilyvät. Auki on kuitenkin se, yhtenäistetäänkö työehtoja maakunnissa keskimääräiselle tasolle vai kuntien ylimmän tason mukaan. Myös eläkejärjestelyihin liittyy vielä selvitettävää.

Heikennysten torjuminen on tärkeää, mutta ei riitä. Sote-palvelujen henkilöstövajauksen poistaminen vaatii palkkauksen ja muiden työehtojen parantamista. Olennaista on myös lisätä työntekijöiden vaikutusmahdollisuuksia ja aikaa tehdä moniammatillista yhteistyötä. Muun muassa hoitotakuun ja hoitajamitoitusten parantaminen edellyttää henkilöstön huomattavaa lisäämistä.

 

Rahoituksen valuvika

Hallitus ei esitä menojen leikkaamista, kuten Sipilän hallitus. Esityksessä puhutaan kustannusten hillitsemisestä, mutta valtiovarainministeri Matti Vanhasen mukaan tavoitteena ovat 1,5 miljardin euron säästöt.

Vanhuspalvelujen ongelmat ja nyt koronakriisi ovat nostaneet esille sote-palvelujen resurssien riittämättömyyden. Haasteena ovat myös palvelutarpeiden kasvu, digitalisaatio ja alueelliset erot muun muassa väestön ikärakenteessa, sairastavuudessa, työllisyydessä ja tulotasossa.

Hallituksen esittämä rahoitusmalli merkitsee niukkuuden tasaamista, jossa tasokorotuksen puuttuessa rahoitusta menettävät muihin maakuntiin Helsinki, Keski-Uusimaa, Länsi-Uusimaa, Varsinais-Suomi, Pirkanmaa, Kyminlaakso, Pohjanmaa ja Pohjois-Savo. Valtion rahoituksen niukkuus lisää samalla paineita palvelumaksujen korotuksiin ja palvelujen keskittämiseen.

Toteutuessaan uudistus puolittaa kuntien nykyisen talouden ja henkilöstömäärän. Vastaavasti kunnallista tuloveroa alennetaan 12,63 prosenttiyksikköä. Tähän liittyy valtionosuusjärjestelmän muutoksia ja tasausjärjestelyjä viidelle vuodelle.

Esityksen mukaan kuntien sote-omaisuus siirtyy maakunnille niin, että laitteista, muusta irtaimistosta ja kiinteistöjen tonteista ei makseta korvausta. Osa kuntien omistamista tiloista voi jäädä tyhjäksi jo 3 vuoden kuluttua.

Kunnat saavat kompensaatiota taloudellisista menetyksistä vain, jos kustannukset ylittävät 0,7 prosenttiyksikön korotustarpeen kunnallisverossa tai jos kunnallisvero ylittää 2 prosenttiyksiköllä kuntien keskimääräisen tason.

 

Hoitajia vai hävittäjiä?

Uudistuksen tavoitteeksi esitetty hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen sekä yhdenvertaisten ja laadukkaiden palvelujen turvaaminen edellyttää sote-palvelujen ja pelastustoimen rahoituksen tasokorotusta. Ilman lisäresursseja jatkuvat julkisten palvelujen ongelmat ja hyvätuloisten siirtyminen yksityisten, osin vakuutusyhtiöihin nojaavien palvelujen asiakkaiksi.

Muihin pohjoismaihin verrattuna Suomen sote-menot ovat useita miljardeja jäljessä. Eriarvoisuuden vähentämiseksi tarvitaan lisärahoitusta myös palvelumaksujen ja omavastuuosuuksien alentamiseen sekä terveyskeskusmaksujen poistamiseen. Jos jatkossa otetaan käyttöön maakuntavero, sen pitää olla progressiivinen ja koskea myös pääomatuloja.

Lisää rahaa tähän löytyy kiristämällä EU-maiden keskitasoa kevyempää pääomaverotusta ja luopumalla kokonaiskustannuksiltaan kymmenien miljardien hävittäjähankinnasta.

 

Artikkeli Tiedonantaja-lehteen 7/2020.

Lisätietoja hallituksen esityksestä https://soteuudistus.fi/etusivu

Kuvassa hallituksen sote-ministerityöryhmä, vasemmalta lukien Thomas Blomqvist (rkp), Li Andersson (vas), Krista Mikkonen (vihr), Hanna Kosonen (kesk) ja Sirpa Paatero (sd) sekä alhaalle työryhmän vetäjä Krista Kiuru (sd) (kuvat: valtioneuvosto).