Kantelu oikeusasiamiehelle terveyspalvelujen maksuista
Kantelu eduskunnan
oikeusasiamiehelle terveyspalvelujen maksuista
Pyydän eduskunnan oikeusasiamiestä tutkimaan, onko Helsingin
kaupunki noudattanut lakia kun se on nostanut elokuun alusta 2008
terveyspalvelujen maksuja ilman, että korotuksista oli päätetty missään
kaupungin elimessä tai että kukaan viranhaltija on tehnyt asiasta päätöstä.
Perustelut
Kuntalain 13 § mukaan kunnanvaltuuston tehtävänä on päättää
kunnan palveluista perittävien maksujen yleisistä perusteista. Valtuuston on
lain 27 § mukaan pidettävä huolta siitä, että kunnan asukkailla ja palvelujen
käyttäjillä on edellytykset osallistua ja vaikuttaa kunnan toimintaan. Lain
mukaan asukkailla tulee olla myös mahdollisuus esittää oikaisuvaatimus
päätökseen, jota pitävät virheellisenä.
Helsingin kaupunginhallituksen johtosäännön 7 § kohdan 12
mukaan kaupunginvaltuusto päättää taloudellisesti tai periaatteellisesti
merkittävän terveydenhuollon potilasmaksun käyttöön ottamisesta tai tällaisen
maksun käytöstä luopumisesta.
Terveystoimen johtosäännön 1 § mukaan terveyslautakunta ja
sen alainen terveyskeskus huolehtivat terveystoimesta kaupunginvaltuuston ja
kaupunginhallituksen hyväksymien tavoitteiden mukaisesti. Johtosäännön 6 §
mukaan lautakunta päättää potilasmaksuista kaupunginhallituksen tarvittaessa
erikseen antamien ohjeiden mukaisesti sekä hyväksyy perusteet, joiden mukaan
viranhaltija päättää mainituista asioista.
Kaupunginhallitus on 14.2.2000 antanut terveyslautakunnalle
ohjeen, että terveydenhuollon potilasmaksut peritään sosiaali- ja
terveydenhuollon silloisen asiakasmaksulain ja asetusten mukaisten
enimmäismäärien suuruisena. Päätöksen mukaan mitään potilasryhmää ei vapauteta
potilasmaksuista. Terveyskeskusmaksun käyttöön ottamisesta päättäminen tuotiin
tuolloinkin kaupunginvaltuuston päätettäväksi.
Tämän kaupunginhallituksen ohjeen jälkeen terveydenhuollon
potilasmaksuja koskeva laki on muuttunut neljä kertaa. Kaupunginhallitus ei ole
kuitenkaan antanut uusia ohjeita terveydenhuollon maksuista vuoden 2000
helmikuun jälkeen.
Elokuun alussa 1.8.2008 voimaan tulleeseen lakiin sisältyy
periaatteellisesi tärkeä uudenlainen maksujärjestelmä, jossa maksut on sidottu
indeksiin. Lain 2 § mukaan valtioneuvosto voi asetuksella säätää palvelusta
perittävän maksun tarkistamisesta indeksin muutosten mukaisesti. Kyseisen pykälän
mukaan maksuilla voidaan ryhtyä perimään jopa kokonaisuudessaan palvelujen
tuottamisesta aiheutuvat kulut. Lisäksi maksuja ja maksujärjestelmiä koskevaan
lainsäädäntöön oli jo tätä ennen – kaupunginhallituksen helmikuussa antaman 2000
ohjeen jälkeen – tullut muita muutoksia, jotka ovat muun muassa lisänneet
asiakkaiden maksujen ja omavastuiden osuutta.
Kun eduskunta hyväksyi elokuun alussa 2008 voimaan tulevan lain mm. terveydenhuollon
asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta, se kirjasi lain perusteluihin
seuraavaa: ”Koska kuitenkaan kaikki asiakkaat eivät ole hyötyneet esimerkiksi
viime vuosina tapahtuneesta ansiotulojen myönteisestä kehityksestä, maksujen
korotukset voivat lisätä tarvetta harkita maksuvapautusten myöntämistä tai
maksujen alentamista.” Tällaisen harkinnan tarvetta korostaa Helsingissä se,
että esimerkiksi Euroopan unionin virallisen köyhyysrajan alapuolella elävien
määrä on kasvanut viime vuosina. Harkinnan tarvetta korostaa myös se, että
väestöryhmien väliset terveyserot ovat kasvaneet viime vuosina.
Sen jälkeen kun eduskunnassa oli käynyt selväksi, että
asiakasmaksuja koskeva lakiesitys tulee hyväksytyksi ja mahdollistaa maksujen
korottamisen, kysyin terveyslautakunnan sihteeriltä, milloin ja missä
mahdolliset korotukset tulevat päätettäväksi. Minulle vastattiin, että maksujen
korotukset ja maksujen indeksisidonnaisuus aiotaan ottaa käyttöön ilman eri
päätöstä. Terveyslautakunnan sihteeri ja terveyskeskuksen lakimies ilmoittivat
tulkintanaan, että asiassa ei tarvita edes viranhaltijan päätöstä
(sähköpostiviestit 29.5.2008/lautakunnan sihteeri Leena Moisander ja
5.6.2008/hallintolakimies Juhani Räsänen)
Näiden ilmoitusten perusteella vaadin 4.6.2008 valtuustossa
selvitystä siitä, miten terveyspalvelujen maksuista päätetään ja asian tuomista
valtuuston ja lautakunnan käsittelyyn. Totesin puheenvuorossani, että maksujen
korottaminen on vastoin valtuuston hyväksymiä tavoitteita väestöryhmien
terveyserojen kaventamisesta ja ilmoitin vastustavani maksujen korotuksia.
Asiasta vastaava apulaiskaupunginjohtaja ei antanut selvää vastausta
kysymykseeni siitä, missä päätös asiasta tehdään.
Maksujen korotuksista tehtiin sekä valtuustoaloite että
kunnallislain mukainen kunnan asukkaiden aloite, mutta niitä ei tuotu
valtuustoon ennen maksujen korotusten käyttöönottoa. Kaupunginhallituksen
enemmistö torjui 9.6.2008 esityksen siitä, että maksut olisi tuotu
kaupunginhallitukseen päätettäväksi. Terveyslautakuntaankaan korotuksia ei
tuotu päätettäväksi ja eräiden lautakunnan jäsenten aloitteesta asiasta avattu
keskustelu keskeytettiin ja puheenjohtaja veti asian pois käsittelystä.
Itse palasin asiaan valtuuston kokouksessa 18.6. ja vaadin
selvitystä siitä, missä maksujen korotuksista päätetään ja kenen toimesta.
Asianomaisen apulaiskaupunginjohtajan mukaan korotuksia ei tarvitse käsitellä
eikä päättää missään vaan asiakasmaksulain mukaiset terveyspalvelujen maksut
tulevat automaattisesti voimaan enimmäismääräisinä terveyslautakunnan vuoden
2000 alussa tekemän linjauksen nojalla. Kun maksuista päättämistä ei saatu
minkään elimen käsittelyyn, ehdotin asiaan liittyneessä
välikysymyskeskustelussa tilapäisen tarkastusvaliokunnan asettamista tutkimaan
maksuista päättämistä. Tätäkään ei hyväksytty.
Kesäkuun lopussa tein oikaisuvaatimuksen, jossa vaadin, että
kaupunginhallitus kumoaa 9.6.2008 pidetyn kokouksen pykälässä 854 tehdyn
päätöksen siltä osin kuin se koskee terveydenhuollon asiakasmaksuja koskevan
kaupunginhallituksen 14.2.2000 § 197 tekemän päätöksen pitämistä voimassa, ja
päättää, että mainitut asiakasmaksut otetaan kaupunginhallituksen käsittelyyn,
ja se valmistelee niistä esityksen valtuuston päätettäväksi. Lisäksi vaadin,
että kaupunginhallitus antaa terveyskeskukselle ohjeen siitä, että lain
sallimia maksujen korotuksia ei oteta käyttöön ilman valtuuston tai
kaupunginhallituksen erikseen asiasta tekemää päätöstä. ( ks. https://www.yrjohakanen.fi/valtuustossa/2008/300608/)
Kaupunginhallitus ei ottanut oikaisuvaatimusta käsittelyyn,
vaikka vaatimus koski kaupunginhallituksen päätöstä, jolla tosiasiallisesti
päätettiin pitää voimassa valtuutus, jonka nojalla maksut tulevat lain
sallimien enimmäismäärien mukaisina voimaan 1.8.2008.
Terveyspalvelujen maksuja koskeva menettely eroaa
esimerkiksi asiakasmaksulailla säädettyjen päivähoitomaksujen käsittelystä,
joka tapahtui Helsingissä sosiaalilautakunnassa ja jossa lautakunta myös
sovelsi harkintaa maksuja määriteltäessä.
Todettakoon lisäksi, että kaupunginvaltuusto käsittelee eräitä
taloudelliselta merkitykseltään vähäisempiäkin maksuja.
Katson, että Helsingin kaupungin menettely terveyspalvelujen
maksujen määräytymisessä on kuntalain, kaupungin johtosäännön ja terveystoimen
johtosäännön vastainen.
– Kaupunginvaltuusto ei ole päättänyt
missään vaiheessa perusteista, joissa olisi hyväksytty tai annettu valtuutus
hyväksyä sellaiset potilasmaksut, jotka on sidottu indeksiin ja joiden
tarkistamisesta indeksin mukaan valtioneuvosto voi päättää asetuksella. Uuden
indeksisidonnaisen maksujärjestelmän käyttöön ottaminen ja maksujen sitominen
valtioneuvoston päättämiin indeksitarkistuksiin on kuitenkin periaatteellisesti
merkittävä uudenlaisen maksun käyttöönotto, josta valtuuston tai ainakin
kaupunginhallituksen pitäisi johtosäännön mukaan päättää.
– Kaupunginhallitus on laiminlyönyt
johtosääntöjen mukaisen tehtävän antaa tarvittaessa ohjeita potilasmaksuista,
vaikka maksuja koskeva lainsäädäntö ja maksujärjestelmät ovat muuttuneet.
– Uudet korotetut ja indeksisidonnaiset
maksut aiotaan ottaa käyttöön terveystoimen johtosäännön 6§ 3 momentin
vastaisesta ilman, että terveyslautakunta päättää perusteista, joiden mukaan
viranhaltija päättää niistä ja ilman, että viranhaltija edes päättää
korotettujen maksujen ja indeksisidonnaisuuden käyttöönotosta.
– Uudenlaisia, indeksiin sidottuja maksuja
käyttöön otettaessa ei ole tehty uuden lain perusteluissa eräiden –
myönteisestä tulokehityksestä osattomaksi jääneiden – väestöryhmien osalta
tarpeelliseksi mainittua harkintaa siitä, onko tarve maksujen alentamiseen tai
maksuista vapauttamiseen lisääntynyt. Korotusten ja indeksisidonnaisuuden
vaikutuksia ei ole selvitetty, vaikka niillä voidaan olettaa olevan vaikutusta
mm. terveyskeskuksen tärkeimmäksi tavoitteeksi asetetun väestöryhmien välisten
terveyserojen vähentämisen ja kaupungin strategioissa keskeiseksi asetetun
syrjäytymisen ehkäisyn kannalta. Mitään selvityksiä ei ole esitetty myöskään
uusien, indeksin mukaan kohoavien maksujen vaikutuksista toimeentulotuen
tarpeeseen.
– Asukkaille ja palvelujen käyttäjille ei
ole annettu mahdollisuutta osallistua ja vaikuttaa heitä koskeviin ratkaisuihin
uudenlaisten maksujen käyttöönotosta. Heillä ei ole mahdollisuutta saada tietoa
päätöksestä ja sen perusteista eikä myöskään esittää oikaisuvaatimusta, kun
asiasta ei tehdä päätöstä kaupungin elinten eikä virkamiesten toimesta.
Katson, että kaupunginhallituksen olisi edellä mainituista
syistä pitänyt käyttää otto-oikeutta terveydenhuollon maksuista päättämiseen ja
kumota 14.2.2000 § 197:ssä tekemänsä päätös, tuoda periaatteellisesti
uudentyyppinen indeksiin sidottu maksujärjestelmä valtuuston päätettäväksi tai
vähintäänkin kaupunginhallituksen tai terveyslautakunnan olisi pitänyt päättää
asiasta.
Yli kahdeksan vuotta vanhaa ohjetta ei voida pitää
sellaisena valtuutuksena, jonka nojalla voidaan toimia muuttuneen lainsäädännön,
uudentyyppisten maksujen ja myös palvelujen tarvitsijoiden tilanteessa
tapahtuneiden monien muutosten oloissa. Ei voida pitää myöskään kuntalain ja
johtosääntöjen mukaisena, kunnallista demokratiaa ja itsehallintoa vastaavana
menettelynä sitä, että yli kahdeksan vuotta sitten tehdyn päätöksen nojalla
sidottaisiin kunnalliset terveydenhuollon asiakasmaksut ikään kuin avoimella
valtakirjalla, ilman erikseen tapahtuvaa harkintaa mihin tahansa eduskunnan ja
valtioneuvoston päätökseen maksujen korotuksista, indeksisidonnaisuudesta ja
indeksien tarkistamisista.
Kun sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulaissa
määritellään vain kuntien perimien maksujen enimmäismäärät, on lainsäätäjän
tarkoituksena selvästi se, että maksut perustuvat kunnissa tehtävään harkintaan
ja erilliseen päätökseen. Kaupunginhallitus on päätöksellään 9.6.2008 kuitenkin
estänyt tällaisen harkinnan ja päättämisen. Samoin terveyslautakuntaa on
estetty tekemästä laissa tarkoitettua harkintaa ja siihen perustuvaa päätöstä.
Kaupunginhallituksen 9.6.2008 päätöksen perusteluihin
sisältyvä toteamus siitä, että vuoden 2009 budjetin valmistelu on kesken, ei
anna mitään perusteita ottaa 1.8.2008 käyttöön uusia korotettuja ja indeksiin
sidottuja maksuja. Tämän vuoden talousarvion yhteydessä ei kyseisiä korotuksia
ole voitu ottaa huomioon, koska niistä ei ollut mitään konkreettista tietoa kun
talousarvio hyväksyttiin, ja ensi vuoden budjettikäsittely koskee tietysti
vasta ensi vuotta eikä tämän vuoden maksuja.
Helsingin kaupungin talousarvion toteutumisen ja seuraavan
talousarvion kannalta terveyspalvelujen maksujen korottamiseen ei ole tarvetta.
Kaupungin talous on huomattavan ylijäämäinen – viime vuoden tulos oli 363
miljoonaa euroa ylijäämäinen liikelaitokset mukaan lukien ja se oli ylijäämäinen
myös ilman liikelaitoksia. Myös tälle vuodelle ennustetaan satojen miljoonien
ylijäämää. Terveyspalvelujen maksujen korotusten tuoma lisätulo (tai
mahdollinen tulonmenetys) taas olisi esitettyjen arvioiden mukaan vain noin miljoonan
luokkaa.
Delegointi tai valtuutus ei voi olla luonteeltaan
peruuttamaton tai toistaiseksi tahi ikuisesti voimassa oleva. Terveyspalvelujen
asiakasmaksuissa on kyse lain mukaan kunnan harkintaan perustuvasta maksusta,
jonka muutokset edellyttävät erillisen päätöksen, koska laki asettaa maksuille
vain enimmäisrajat. Delegointia ei saa tehdä myöskään epäasiallisessa
tarkoituksessa, jossa maksujen päättämisestä vastuussa olevat poliittiset
päätöksentekijät – valtuutetut, kaupunginhallituksen jäsenet tai lautakunta –
yrittäisivät välttää vaalien alla poliittista vastuutaan menemällä
kasvottomaksi, ikuiseksi tai vain valtiovallan toimenpiteiksi esitetyn
delegoinnin taakse. Tässä asiassa ei ole kyse myöskään asian valmistelusta vaan
valtuutuksen ja ohjeen voimassa pitäminen olivat varsinainen päätös, jolla
ratkaistiin korotusten tuleminen voimaan enimmäismääräisinä ilman muuta
erillistä päätöstä, johon asukkailla, valtuustolla tai lautakunnalla olisi
mahdollisuus vaikuttaa.
Edellä esitetyn perusteella katson Helsingin kaupunginhallituksen
ja terveyspalvelujen maksujen korottamisesta vastaavien viranhaltijoiden
rikkoneen toiminnallaan lakia, johtosääntöjä ja hyvää hallintotapaa.
Helsingissä 22.9.2008
Yrjö
Hakanen
