Hallituksen sote- ja maakuntalakiesityksestä ei näytä tulevan Suomen historian suurinta hallinnon uudistusta. Sen sijaan se jää historiaan esimerkkinä poikkeuksellisen kehnosta lainvalmistelusta, jossa pyrkimykset yksityisen sote-bisneksen laajentamiseen ja julkisten menojen leikkaamiseen ovat syrjäyttäneet sosiaaliset perusoikeudet.

Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esittämästä sote- ja maakuntalakipaketista on 76 sivua perusteellisesti argumentoitua perustuslaillista kritiikkiä. Kyse ei ole vain ”hienosäädöstä”, vaikka lausuntoa haluttiin jostain syystä tiedotustilaisuudessa näin pehmentää, vaan valiokunnan ponnet ja huomautukset edellyttävät erittäin suuria ja lakiesitysten perusteisiin asti ulottuvia muutoksia.

Kun hallituksen esitys on nyt jo kolmannen kerran todettu monilta aivan keskeisiltä osin perustuslain vastaiseksi, on koko uudistus syytä panna uuteen valmisteluun ja tehdä se uudelta pohjalta. Etenkin kun lakipakettiin sisältyy perustuslainvastaisuuksien lisäksi monia muitakin sisällöllisiä ongelmia.

Perustuslakivaliokunta on joutunut käsittelemään taas uudelleen asioita, jotka olisi pitänyt selvittää alun perin jo lakien virkamiesvalmistelussa, hallituksen esityksissä ja viimeistään sote-valiokunnassa. Valiokunnan yksimielisesti hyväksymät ponnet ja huomautukset pitäisi hallituksen ja johtavien sote-virkamiesten lopultakin ottaa tosissaan eikä yrittää enää venkoilla ihmisten perusoikeuksia koskevilla vakavilla asioilla.

Valiokunnan lausunto on tiukan juridista tekstiä. Ei mitään helppoa luettavaa kaikkine viittauksineen aiempiin lausuntoihin ja tulkintoihin. Seuraavassa nostan 76 sivun lausunnosta ensin esille mielestäni suurimmat siinä osoitetut ongelmat hallituksen esityksessä ja sitten lyhyesti muita valiokunnan edellyttämiä muutoksia. Kirjoitukseni lopuksi pohdin vielä sitä, mistä lakipaketin vaikeudet johtuvat ja mitä johtopäätöksiä voi tehdä jatkoa ajatellen.

 

Menoleikkuri ei käy, tarvitaan lisää rahaa

Hallituksen esityksen lähtökohtana on sote-menojen kasvun leikkaaminen kolmella miljardilla eurolla vuoteen 2030 mennessä. Perustuslakivaliokunnan lausunnon perusteella tämä ei käy.

Lausunnon mukaan lakisääteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuutta ei voi rajoittaa hallituksen esittämällä budjettirajoitteella ja maakuntaindeksillä, jotka eivät perustu palvelujen tarpeisiin ja todelliseen kustannuskehitykseen. Hallituksen esityksessä mahdollisuus poiketa menorajoittimesta on korkean kynnyksen takana (vähintään 7 maakuntaa tai 40 % kokomaan väestöstä), tulkinnanvarainen ja valtiovarainministeriön harkinnasta riippuva. Perustuslaki (19 § ja 22 §) edellyttää, että valtiovalta turvaa riittävän rahoituksen sote-palveluihin ja muistuttaa, että tässä on kyse jokaisen oikeuksista.

Hallituksen esittämän menoleikkurin hylkäämisen lisäksi perustuslakivaliokunta edellyttää maakuntien resurssien nostamista tasolle, jossa ne kykenevät omalla palvelutuotannollaan turvaamaan riittävät palvelut jokaiselle myös tilanteessa, jossa suuri yksityinen palvelun tuottaja tai useampi yhtäkkiä lopettaa toiminnan alueella. Maakunnan liikelaitoksella on oltava tällaiseen tilanteeseen valmiina riittävä henkilöstö, tilat, laitteet ja muu kapasiteetti (PeVL sivu 17). Tämä on välttämätöntä perusoikeuksien turvaamiseksi kaikissa tilanteissa, mutta vie pohjan hallituksen ajamilta säästötavoitteilta.

Lisäksi perustuslakivaliokunta edellyttää, että kunnille kompensoidaan maakuntien perustamiseen liittyvät omaisuusjärjestelyt laajemmin kuin vain käyttämättä jäävien kiinteistöjen osalta. Tätä kompensaatiota ei saa myöskään sitoa kunnallisveron korotustarpeeseen (vain ns. kriisikuntia koskevaksi).

 

Epävarmuus suhteesta EU-oikeuteen poistettava

Hallituksen esityksessä ongelmaksi voi muodostua myös maakuntien liikelaitosten asema suhteessa EU:n kilpailulakeihin ja valtiontukisääntelyyn.

Hallituksen ja johtavien virkamiesten näkemys, jonka mukaan EU-oikeudellinen tulkinta voidaan tehdä jälkikäteen voi johtaa vaatimuksiin valtiontuen takaisinperimisestä maakunnilta ja sote-palvelujärjestelmän perusratkaisujen muutospakkoon.

Valiokunnan mukaan on ”riski, että valinnanvapausjärjestelmä olisi jälkikäteisesti saatettavissa EU:n valtiontukisääntelyssä asetettujen vaatimusten mukaiseksi vain säätämällä maakuntiin kohdistuvasta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhtiöittämisvelvollisuudesta” (PeVL sivu 61). Tämä taas muuttaisi valinnanvapausmallin perustuslain vastaiseksi. TTIP- ja CETA-sopimuksista käyty keskustelu osoittaa, että tällaiseen tilanteeseen voi liittyä myös riski isoista korvauksista kansainvälisille sijoittajille, jos lakia muutetaan yhtiöittämispakon välttämiseksi.

Perustuslakivaliokunta viittaa muun muassa EU-tuomioistuimen tuoreeseen ratkaisuun, jossa se katsoi Ranskan valtion syyllistyneen kiellettyyn valtiontukeen, kun markkinoilla toimivalla valtion energiayhtiöllä on konkurssisuoja ja sen takia mahdollisuus saada lainaa edullisesti (C-438/16 komissio vs. Ranska ja IFP Énergies nouvelles).

Perustuslakivaliokunta edellyttää, että asiaan saadaan ennalta oikeusvarmuus notifikaatiomenettelyllä tai valinnanvapauslain soveltaminen siirretään, kunnes EU-komissio on hyväksynyt sille notifioidu sääntelyn. Mitään sote-projektin virkamiesjohtaja Päivi Nergin esittämää notifikaatiota ”kevyempää” menettelyä ei perustuslakivaliokunnan esitykseen sisälly. On täysin EU-komission vallassa, riittääkö sille notifikaatiossa ensimmäinen vaihe, ns. alustava menettely, vai käynnistääkö komissio varsinaisen valvontamenettelyn. Tätä koskeva EU-sopimuksen artikla 108 (3) on lisäksi kirjoitettu jäsenvaltioita – ja myös kansallisia tuomioistuimia – velvoittavaksi.

Eduskunnan sote-valiokunnankin mietinnössä todettiin monia seikkoja, jotka perustelevat EU-oikeudellisen tulkinnan varmistamista notifikaatiolla eli ennakkoilmoituksella EU-komissiolle. Notifikaatiota ei kuitenkaan ole tehty.

Pahimmassa tapauksessa tämä voi johtaa siis siihen, että joku yksityinen yhtiö hakee oikeudesta ratkaisun, joka pakottaa maakuntien palvelujen yhtiöittämiseen. – Voi kysyä, tätäkö ne haluavatkin, jotka pettyivät, kun perustuslakivaliokunnan aiemman sote-lausunnon takia hallitus joutui vetämään pois maakuntien palvelujen yhtiöittämisvelvoitteen.

Perustuslakivaliokunta edellyttää lisäksi voimaanpanolain ja maakuntalakiehdotuksen täsmentämistä niin, että käy selvästi ilmi, että yhtiöittämisvelvoite ei koske sosiaali- ja terveyspalveluja (PeVL sivu 24).

 

Miten ohjata ja valvoa palveluja?

Valinnanvapauslakiesityksestä perustuslakivaliokunta toteaa, että sen voimaantuloa pitää siirtää uudelleen, koska maakunnan liikelaitos ei voi heti järjestämisvastuun siirtyessä kunnilta maakunnille olla toimintakykyinen. Valiokunta katsoo, että maakunnan liikelaitoksen on ensin annettava näyttö toiminnastaan. Se esittää myös asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin käyttöönoton siirtämistä niin, että ennen sitä on aikaa arvioida niistä eri alueilla vuonna 2021 päättyvien kokeilujen tulokset.

Perustuslakivaliokunta on pitänyt aiemmissa lausunnoissaan asiakassuunnitelmaa valinnanvapauslaissa monella tavalla tärkeänä, mutta sen oikeudellista asemaa epäselvänä. Sote-valiokunnan vastaus tähän oli se, että asiakassuunnitelma muutettiin oikeudellisesti ei-sitovaksi. Perustuslakivaliokunta pitää tätä ongelmallisena, koska se vähentää olennaisesti maakunnan mahdollisuuksia taata palvelujen saatavuus ja laatu (PeVL s.36). Samalla se vie pohjaa sote-uudistuksen keskeisenä tavoitteena olleelta sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiolta ja sujuvien palvelukokonaisuuksien turvaamiselta. Lausunnossa arvostellaan myös sitä, että se siirtää palvelutarpeen arviointiin ja asiakassuunnitelmaan liittyvän päätösvallan muualle kuin viranomaisille. Näin maakunnalla ei olisi riittäviä keinoja valvoa palvelujen saatavuutta ja yhdenvertaisuutta. Asiakassuunnitelmasta ja sen muutoksista pitää päättää maakunnan liikelaitoksen, valiokunta edellyttää.

Lausunnossa esitetään valinnanvapauslakiesitykseen myös useita muita muutoksia ja täsmennyksiä. Ne koskevat mm. asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin suuruuden sääntelyä, monituottajamalliin liittyviä tietosuojaongelmia ja palvelutuottajille maksettavien ns. kapitaatiokorvausten perusteella tapahtuvan asiakaskunnan profiloinnin estämistä.

 

Sote ja muut maakuntalait kytköksissä

Perustuslakivaliokunnan lausunnossa nyt käsittelyssä olleiden sote- ja maakuntalakien todetaan kytkeytyvän olennaisella tavalla muiden valmisteilla oleviin maakuntalakiesityksiin (ns. Maku2-lait).

Kyse on ensinnäkin siitä, mitä muita tehtäviä maakunnille tulee sote-palvelujen järjestämisvastuun ohella mm. aluekehitys- ja kasvupalvelulakien myötä. Toiseksi Maku2-laeissa säädetään valtion valvonta-, lupa- ja ohjaustehtävistä. Ne sisältävät lisäksi kuntia, kuntien henkilöstöä ja kuntien takauskeskusta koskevia säädöksiä.

Tähän kaikkeen liittyy paljon viranomaisten toimivaltuuksia ja valvontaa koskevia säädöksiä, joilla pitäisi täydentää sote- ja maakuntia koskevia lakeja, jos muita maakuntalakeja ei ehditä päättää – kuten selvästi on käymässä. Ne koskevat muun muassa virkavastuun ulottamista maakuntien yhtiöihin ja palvelukeskuksiin niiden hoitaessa julkisia hallintotehtäviä, sote- ja maakuntauudistuksen väliaikaisten valmisteluelinten virkavastuuta, maakunnan liikelaitoksen valvontaa ja rekisteröintiä, palvelutuottajien valvontaviranomaisten täsmentämistä ja kriteerejä, joita edellytetään arvioitaessa palvelutuottajien luotettavuutta.

Osana muiden maakuntalakien pakettia on myös maakuntien rahoituslaki. Se vaikuttaa maakuntien ohella kuntien rahoitukseen ja valtion budjettiin. Kyse on monista mutkikkaista verotusta, valtionosuuksia ja muuta rahoitusta koskevista esityksiä, jotka pitää muuttaa sote-maakuntalakipaketissa, jos Maku2 -lakeja ei ehditä säätää. Myös kuntien valtionosuuksia koskeva lainsäädännön pitää vastata kuntien tehtäviä.

Tällaisten laajojen lakipakettien eri osien keskinäisten suhteiden ja riippuvuuksien selvittämistä ei ole valiokunnan mielestä oikein jättää eduskunnan tehtäväksi. Se lienee aikataulullisestikin tässä vaiheessa mahdoton tehtävä.

 

Muita valiokunnan kannanottoja

Perustuslakivaliokunnan lausunto sisältää useita muitakin tärkeitä kannanottoja.

Valiokunta pitää puutteena, että maakunnalle ei ole säädetty yleistä toimialaa. Tämä kaventaa maakuntien itsehallintoa.

Lausunnossa todetaan, että sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuun siirtäminen maakunnille ”ei perustele sitä, etteikö kunta voisi tulevaisuudessa harkita yleisen toimialansa puitteissa alkaa tuottaa joitain palveluja” (PeVL s.18).

Kielellisten oikeuksien turvaamisesta pitää säätää täsmällisemmin. Tämä koskee mm. Etelä-Pohjanmaata ja mahdollisuutta säilyttää päivystystoiminta Vaasassa. Valiokunta toteaa myös tarpeen turvata saamenkielisten palvelujen resurssit.

Hallituksen ilman lakiin perustuvia valtuuksia maakunnissa käynnistämä laaja sote-valmistelu on asettanut eduskunnan tapahtuneiden asioiden eteen. Tätä ei voi pitää hyvänä hallintona, valiokunta moittii. Hyväksyttävänä se ei pidä myöskään sitä, että hallituksen esityksiä sote-valiokunnalle muutettiin perustuslakivaliokunnan edellisen lausunnon jälkeen ilman täydentäviä esityksiä ja vain kahden ministerin kirjeellä.

 

Maakuntavaalit siirtyvät

Maakuntavaaleja ei perustuslakivaliokunnan mukaan voida järjestää, jos keskeinen osa maakunnille kunnilta ja valtiolta siirtyvistä tehtävistä jää säätelemättä.

Jos eduskunta saa lait hyväksyttyä, voidaan vaali järjestää aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua siitä, kun laki on vahvistettu. Ensimmäisen maakuntavaltuuston toimikausi olisi syytä pidentää vuodella eli 2025 asti. Seuraava vaali olisi vuoden 2025 kuntavaalien yhteydessä.

 

Mitä opiksi?

Hallitus ja johtavat virkamiehet yrittävät olla niin kuin perustuslakivaliokunta ei olisikaan jo kolmannen kerran tyrmännyt heidän ajamansa esityksen. Hallituspuolueiden edustajat yrittivät perustuslakivaliokunnan tiedotustilaisuudessakin vakuuttaa, että valiokunnan edellyttämät muutokset ehditään hyvin tehdä.

Lakiesityksiä valmistelleet virkamiehet näyttävät joutuneen jonkinlaisen ”Tukholman syndrooman” valtaan. Sote-projektin johtaja Nerg väitti STT:lle heti perustuslakivaliokunnan infon jälkeen, että ”nyt on kyse enemmän aikataulusta kuin siitä, ettei tämä malli täyttäisi Suomen perustuslain vaatimuksia”. Sosiaali- ja terveysministeriön ylijohtaja Kirsi Varhila jopa julisti, että virkamiesten näkökulmasta ”sote-uudistuksen läpimeno on 99,9-prosenttisen varmaa”.

Minusta näin kyseenalaisella pohjalla olevat lakiesitykset on syytä pysäyttää ja arvioida perusteellisesti, mikä on mennyt pieleen ja miksi sote-esitykset ovat kaatuneet jo moneen kertaan perustuslakivaliokunnassa.

– Pidän suurimpana syynä sote-uudistuksen vaikeuksiin sitä, että keskustan, kokoomuksen ja perussuomalaisten hallituksessa marraskuussa 2015 tekemällä lehmänkaupalla päätettiin tuoda liikevoittoja tavoittelevat yksityiset yhtiöt laajasti mukaan lakisääteisten julkisten sote-palvelujen tuottamiseen. ”Valinnanvapauden” nimissä tuotiin markkinaehtoinen malli julkisiin palveluihin, jotka pitäisi perustuslain mukaan taata jokaiselle yhdenvertaisesti riippumatta kunkin tuloista, asuinpaikasta tms. Näiden kahden lähtökohdan – perusoikeuksien ja voitontavoittelun – yhteensovittaminen ei onnistu. Yksityisen liiketoiminnan ja julkisen vallan tehtävien sotkemisesta toisiinsa seuraa jatkuvia ongelmia palvelutarpeiden arvioinnissa, hoito- ja hoivasuunnitelmissa, tietosuojassa, oikeusturvassa jne. Uudessa valmistelussa lähtökohdaksi pitääkin ottaa sama periaate, jonka on kirjattu lakiin perusopetuksesta: lakisääteisiä sote-palveluja ”ei saa järjestää taloudellisen voiton tavoittelemiseksi”.

– Toinen perustavaa laatua oleva virhe on ollut uudistuksen sitominen valtion menojen leikkaamisen tavoitteisiin. Nämä tavoitteet ovat olleet jyrkässä ristiriidassa palvelujen tarpeiden ja nykyisten resurssien riittämättömyyttä koskevien realiteettien kanssa.  Jatkossa pitää ottaa lähtökohdaksi perustuslain velvoite turvata palvelujen riittävä rahoitus ja eriarvoisuuden vähentäminen palveluissa alentamalla maksuja. Se tarkoittaa menoleikkurien sijasta tuntuvaa lisäystä etenkin perustason sote-palvelujen rahoitukseen ja henkilöstön määrään. Rahaa tähän löytyy, kun ajatellaan vaikka Suomen EU-maiden tasoa huomattavasti alhaisempaa pääomaverotusta tai vaikkapa valmisteilla olevia taisteluhävittäjähankintoja.

– Kolmas tähänastisten sote-esitysten valuvika on ollut katteeton usko ns. suuruuden ekonomiaan ja palvelujen keskittämiseen suurempien yksiköiden vastuulle. Erikoistason palveluissa suurista yksiköistä on hyötyä. Perustason palveluissa taas on pikemminkin etua siitä, jos palvelu voidaan järjestää lähellä ja sitä koskevat päätöksetkin tehdään lähellä. Uudessa sote-valmistelussa ei pidä sivuuttaa lähipalvelujen merkitystä palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden, sote-palvelujen ja kuntien muiden palvelujen välisen yhteyden, ennaltaehkäisevän toiminnan ja ihmisten vaikutusmahdollisuuksien kannalta. Tähän löytyy paljon esimerkkejä muista maista, joista missään ei ole siirretty kaikkien sote-palvelujen järjestämistä maakuntatasolle.

– Neljäs perustavaa laatua oleva ongelma on ollut lähtökohta tilaajan ja tuottajan eriyttämisestä, kilpailuttamisesta ja monituottajamallista. Ne johtavat palvelukokonaisuuksien pirstoutumisen, palvelujen ohjaamisen ja valvonnan vaikeutumiseen, henkilöstön epävarmaan asemaan ja myös kustannusten hallinnan vaikeutumiseen. On siis syytä hylätä tilaaja-tuottajamalli ja kilpailuttamisen laajentaminen.

– Viides iso ongelma koskee suhdetta Euroopan unioniin ja kansainvälisiin kauppasopimuksiin. Markkinamalli tekee koko sote-palvelujärjestelmästä alttiin EU:n kilpailulakien tulkinnoille. Sama koskee CETA:n kaltaisia kauppasopimuksia ja niiden kansainvälisille sijoittajille antamaa suojaa. Nämä riskit vältetään pitämällä lakisääteiset sote-palvelut pääsääntöisesti kuntien ja maakuntien omana toimintana, jota voidaan tarvittaessa täydentää ostopalveluilla.

Nyt eduskunnassa oleva sote-lakipaketti ei korjaannu hosumalla eikä paikkailemalla. Tarvitaan uusi valmistelu, uudelta pohjalta ja niin, että kuullaan aidosti palvelujen käyttäjiä, työntekijöitä, asiantuntijoita ja kuntia.