Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus muuttaa koko suomalaista hyvinvointijärjestelmää, joka on perustunut pääosin kuntien järjestämiin peruspalveluihin. Kunnissa on kyse ehkä suurimmasta muutoksesta sitten yleisen kunnallisen äänioikeuden. – Miksi sote-uudistuksesta on kuitenkin keskusteltu kuntavaaleissa vain vähän?

Sanna Marinin hallituksen sote-esitys on välttänyt pahimmat karikot, joihin Sipilän hallituksen esitykset kaatuivat. Mutta eduskunnan käsittelyssä nyt olevan esityksen vaikutusten arviointiin liittyy poikkeuksellisen paljon epävarmuutta, kuten lainsäädännön arviointineuvosto lausunnossaan totesi.

Keskustelun vähäisyys ihmetyttää minua siksikin, että epävarmuus koskee erityisesti uudistuksen perustavoitteita: palvelujen saatavuutta ja laatua, yhdenvertaisuutta ja kustannuksia. Epävarmuutta lisää se, että tällaista kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen integroimista maakuntatasolle ei ole tehty missään muussa maassa.

Perustuslakivaliokunnan lausunto

Eduskunnan perustuslakivaliokunta edellyttää lausunnossaan lakiesitykseen vielä joitain korjauksia. Ne koskevat Helsinkiin kohdistuvan valtion ohjauksen rajaamista vain lakisääteisiin tehtäviin, kuntien omaisuusjärjestelyjen korvaamista ja sopimusten mitätöimistä koskevien säädösten täsmentämistä sekä tietosuojaa koskevien säädösten täsmentämistä.

Valiokunnan lausuntoa on tulkittu niin, että Länsi-Pohjan sote-palvelujen kokonaisulkoistuksen perumiselle on perusteet, mutta Päijät-Hämeen ja Tampereen Taysin yhtiöittämisiä ei tarvitse perua. Julkisten yhtiöiden osalta valiokunta näyttää viime vaiheessa poistaneen valiokuntaneuvoston laatimasta lausunnon pohjapaperista kriittisimmät kohdat. Julkisomisteisten yhtiöiden kohtelu hyvinvointialueen omana tuotantona ja eri tavalla kuin yksityisten yhtiöiden edellyttää kuitenkin muutoksia lakiesitykseen.

Seuraavaksi eduskunnan sote-valiokunta tekee korjatun esityksen noin 1 200 sivun lakipaketista. Tarkoitus on päättää asia vielä ennen juhannusta. Näin laki voisi astua voimaan syksyllä, hyvinvointialueiden valtuustojen vaalit olla heti ensi vuoden alussa ja sote-tehtävät siirtyä kunnille vuoden 2023 alussa.

Eriarvoisuus sote-palveluissa

Sote-palvelujen suurimmat ongelmat koskevat perustason palvelujen saatavuutta. Syynä on ennen muuta resurssien vähyys. Koronapandemia on vielä pahentanut tilannetta ja lisännyt hoito- ja hoivavajetta.

Euroopan maiden vertailuissa Suomen sote-määrärahat ovat keskimääräistä alemmalla tasolla. Toisaalta asiakasmaksut ja omavastuuosuudet ovat korkeat.

Samalla on kyse rakenteellisesta eriarvoisuudesta. Työterveydenhuollossa, yksityisillä vakuutuksilla ja yksityisissä palveluissa saa palveluja nopeammin ja helpommin. Tähän liittyy 2000-luvulla laajentunut yksityinen hoito- ja hoivabisnes, sen omistuksen keskittyminen ja sijoittajavetoisuus sekä yksityisten vakuutusten lisääntyminen.

Hallitus on valmistellut sosiaali- ja terveydenhuoltoa sekä pelastustoimea koskevan lakipaketin rinnalla muun muassa tulevaisuuden sote-keskushanketta, asiakasmaksulain uudistuksen ja henkilöstömitoituksia. Kaikkia näitä tehdään ahtaissa talousraameissa.

Soten perusongelmia tähänastisilla esityksillä ja toimilla ei kuitenkaan ratkaista.

Lähipalvelut vaarassa

Minua on ihmetyttänyt koko sote-uudistuksen monien vaiheiden ajan se, miksi kaikki eduskuntapuolueet ovat sitoutuneet siirtämään myös kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelut maakuntatasolle.

Kyse on pääosin palveluista, jotka pitäisi järjestää lähellä. Niissä on tärkeä tuntea asuinalueet, niiden palvelutarpeet, kehittää pitkänteisiä hoito- ja hoivasuhteita sekä tehdä ennaltaehkäisevää työtä. Jotta tämä onnistuu hyvin, on palveluista myös päätettävä lähellä ja asukkailla oltava hyvät mahdollisuudet vaikuttaa.

Peruspalvelujen siirtämistä maakuntatasolle (hyvinvointialueille) on perusteltu ennen muuta sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiolla ja kuntien vaikeuksilla vastata palvelujen riittävästä rahoituksesta. Kumpikin perustelu ontuu pahasti.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiossa, palvelujen yhteensovittamisessa, on kyse ennen muuta itse palvelutyön kehittämisestä palvelujen tarvitsijan tarpeiden mukaisesti ja sujuvasti toimiviksi kokonaisuuksiksi. Se tarkoittaa mm. moniammatillisia tiimejä ja esimerkiksi kunkin palvelujen käyttäjän omalääkäri-omahoitaja-omasosiaaliohjaaja-suhteita. Hallinnon keskittäminen ei tätä ratkaise, vielä vähemmän sen siirtäminen etäälle asukkaista.

Esimerkiksi Helsingissä sosiaalivirasto ja terveysvirasto yhdistettiin jo 2013, mutta hoitoketjut eivät edelleenkään toimi sujuvasti tai aina edes siedettävästi. Kokemus osoittaa myös sen, että lähiterveysasemien lopettaminen ja palvelujen keskittäminen jättikeskuksiin ei vastaa sen enempää asukkaiden kuin henkilöstön tarpeita. Kaupungin omissakin mittautuksissa monet lopetettavaksi aiotut lähiterveysasemat – kuten Maunula ja Paloheinä – saavat parhaat arvosanat, kun taas uudet Kalasataman ja Vuosaaren jättikeskukset saavat heikoimmat.

Nyt vaalien alla ovat useat valtuustoryhmät alkaneet julkisuudessa puhua lähiterveysasemien puolesta. Asukkaiden vastustus lähiterveysasemien lopettamiselle on selvästi vaikuttanut. Seuraavaksi onkin syytä edellyttää, että myös uuden valtuuston strategiassa hylätään sote-toimialan nykyinen suunnitelma, jonka mukaan yli puolet lähiterveysasemista lopetetaan ja palvelut keskitetään pääosin kuuteen jättikeskukseen.

Valtuustossa nyt istuvista puolueista useimmat pelaavat kaksin kortein: vaalipuheissa lähiterveysasemien puolesta, mutta samaan aikaan käytännössä perustetaan uutta jättikeskusta Kamppiin ja lopetetaan lisää lähiterveysasemia. Lisäksi kaksi kaupungin terveysasemaa on päätetty ulkoistaa. Voi kysyä, miksi kaupunki ei kehitä itse terveysasemia ja miten todellista oli kilpailutus, johon osallistuivat vain kolme suurinta alan yritystä ja jonka voittivat, kuinka ollakaan, Mehiläinen ja Terveystalo? Palvelukokonaisuuksia pirstotaan myös lisäämällä palveluseteleiden käyttöä.

Erityistason palveluissa tarvitaan kuntaa ”levempiä hartijoita”, niissä suuruuden ekonomiasta on hyötyä. Sen sijaan perustason sote-palvelut pitää säilyttää kuntien järjestettävänä ja pääosin kuntien itse tuottamina. Pienemmät kunnat voivat järjestää niitä yhteistyössä, kuten nyt jo useimmiten tapahtuu.

Keskittämisen sijasta pitäisi Helsingissä kehittää kotiin tarjottavia palveluja, kuten lääkärien kotikäyntejä, palauttaa laboratoriopalvelut kaikille terveysasemille, laajentaa palvelujen tarjoamista monilla kielillä, vahvistaa koulujen oppilashuollon resursseja ja lisätä asukastalojen matalan kynnyksen palveluja.

Riittämätön rahoitus

Kun sote-palvelujen rahoitus esitetään siirrettäväksi pääosin valtiolle, ei kuntien taloudellinen kantokykykään ole peruste palvelujen siirtämiselle kokonaan maakuntatasolle. Miksei valtio voi ottaa kuntien järjestämien palvelujen rahoitusvastuuta siinä, missä se on nyt ottamassa maakuntien rahoituksesta?

Rahoituksen riittämättömyys on hallituksen sote-esityksen toinen iso ongelma. Rahoituksen lisäämisen sijasta esitys alistaa rahoituksen ja sitä kautta myös palvelut entistä tiukemmin juuri niiden ministeriöiden kontrolliin, jotka ovat 90-luvulta alkaen leikanneet kuntien rahoitusta. Se, rahoitetaanko osa palveluista maakuntaverolla ja miten se kootaan, on vielä auki.

Hallituksen ehdottama tarveperusteinen rahoitusmalli ohjaa lisää rahaa niille hyvinvointialueille (maakunnille), joissa on eniten mm. sairastavuutta ja vanhuksia. Minusta tällainen painotus on sinänsä perusteltu. Mutta kun rahoituksen kokonaistasoa ei nosteta, se on johtanut muiden hyvinvointialueiden rahoituksen leikkaamiseen sitä, mitä se laskennallisesti olisi nykymallilla.

Valtiovarainministeriön huhtikuussa julkaiseman laskelman perusteella Helsinki voi menettää jopa lähes 200 miljoonaa euroa. Muita menettäjiä ovat Länsi-Uusimaa, Keski-Uusimaa, Kyminlaakso, Etelä-Karjala, Etelä- ja Pohjois-Savo sekä Pohjanmaa.

Aluksi menot kasvavat arvioiden mukaan hieman siirtymäjärjestelyjen takia. Mutta pidemmällä aikavälillä ne supistuvat ministeriön mukaan vuoteen 2030 mennessä noin 1,5 miljardilla eurolla siitä, millainen menokehitys muuten olisi.

Moni epäilee näitä arvioita, koska palvelutarpeet ja monet kustannukset kasvavat. Toisaalta hallituksen esitykseen sisältyvä ministeriöiden kontrolli ja siirtymäkauden jälkeen käyttöön otettava valtion rahoituksen laskentamalli antavat valtiolla mahdollisuuksia pitää menoja kurissa. Tämä valtion ohjauksen kiristyminen sote-palveluissa koskee myös Helsinkiä.

Menojen karsimisen sijasta on tarvetta useamman miljardin euron lisärahoitukseen. Tämä johtuu siitä, että jo lähtötaso on liian matala, korona-aika on tuonut ison hoito- ja hoivavelan, ikäihmisten määrä kasvaa, julkisten palvelujen henkilöstövajetta ei korjata ilman lisärahoitusta ja lisäksi suuryhtiöiden hallitsemilla lääke- ja teknologiamarkkinoilla hinnat nousevat keskimääräistä nopeammin.

Vuositasolla lisärahoituksen tarve on vähintään samaa luokkaa kuin taisteluhävittäjien hankkimiseen, ylläpitoon ja käyttöön aiotaan käyttää. Arvovalinta tämäkin Sanna Marinin hallitukselta ja eduskunnalta.

Päätöksenteko etääntyy asukkaista

Valtion rahoituksen niukkuus luo paineita karsia palveluverkkoa, nostaa palvelumaksuja ja harmonisoida henkilöstön palkkoja alemmalla tasolla. Eriarvoisuuden vähentämiseksi ja palvelujen parantamiseksi pitäisi tietysti päinvastoin alentaa maksuja ja omavastuuosuuksia, vahvistaa lähipalveluja sekä palkata lisää työntekijöitä.

Hallinnon osalta pahin ongelma sotessa on asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien vähyys. Vaaleilla valittava maakuntavaltuusto parantaa tilannetta joiltain osin, kun sairaanhoitopiirit ja muut kuntayhtymät tulevat maakuntavaaleilla valittavan valtuuston alaisuuteen. Mutta samaan aikaan päätöksenteko keskittyy ja etääntyy asukkaista niissäkin sote-palveluja koskevissa asioissa, joista pitäisi päättää mahdollisimman lähellä.

Helsingissäkin, vaikka maantieteellinen etäisyys on pieni, asukkaiden on vaikea tietää ja tavoittaa kulloinkin kyseessä olevista palveluista päättäviä virkamiehiä ja lautakunnan jäsenten seurata, mitä kaikkea on tekeillä. Maakuntavaltuustojen vaalissa vahvimman edustuksen valtuustoihin saavat isot kaupungit. Monet pienemmät kunnat voivat jäädä kokonaan vaille edustusta.

Lisäksi hallituksen esitys jättää maakuntavaltuuston enemmistön ratkaistavaksi, minkä kokoisia maakuntahallituksesta ja lautakunnista muodostetaan. Tältäkin osin lakiesitystä on syytä korjata niin, että päätösvaltaa ei voi keskittää vain suurimmille ryhmille, ja että mm. tärkeimmät palveluverkkoja koskevat ratkaisut pitää käsitellä ennalta kuntien valtuustoissa.

Helsingissä keskustelu sote-palveluista on siitäkin syystä ajankohtaista – ja keskustelun puute kummallista – että sote-uudistuksen toteutuessa nyt valittava valtuusto tulee olemaan aluevaltuustoja vastaava päätöselin. Se vain kokoontuu erillisiin kokouksiin päättämään kunnille jäävät asiat ja erikseen sote-asiat. Alue/maakuntavaaleja ei Helsinkiin ole tulossa ensi vuonna, kuten muilla alueilla.

Pohjoismaissa eri suunta

Suomessa ollaan siirtymässä entistä etäämmälle pohjoismaisesta mallista, arvioi nykyisin Kuntaliiton Senior adviserina toimiva Reijo Vuorento alkuviikosta Maanantaiklubin verkkokeskustelussa. Hän kiinnitti huomiota siihen, että missään muussa pohjoismaassa ei ole edes esitetty kaikkien sote-palvelujen siirtämistä maakuntatasolle. Niissä ollaan päinvastoin palauttamassa kuntiin osa niistäkin palveluista, joita maakunnille välillä annettiin. Näin sosiaalitoimen ja terveydenhuollon lähipalvelut voidaan yhdistää paremmin esimerkiksi kuntien vastuisiin työllisyyden hoitamisen ja asumisen alueella.

Sote-uudistuksesta tarvitaan edelleen kriittistä keskustelua. Eikä kritiikkiä pidä jättää vain kokoomukselle, joka ajaa lisää markkinoita yksityiselle hoito- ja hoivabisnekselle. Hallituspuolueiden kansanedustajat tekevät historiallisen virheen, jos he eivät korjaa sote-lakiesitystä, säilytä kuntien oikeutta järjestää ja tuottaa perustason sote-palveluja, lisää palvelujen rahoitusta ja paranne asukkaiden vaikutusmahdollisuuksia.

 

(Artikkelin kuva Kalasataman terveys- ja hyvinvointikeskuksesta hel.fi)